La tua guida alle condizioni pre-esistenti e le regole che ti proteggono
Molti americani hanno problemi di salute che le compagnie di assicurazione possono definire come condizioni preesistenti . Una condizione preesistente è un problema di salute che esiste prima di richiedere una polizza di assicurazione sanitaria o iscriversi a un nuovo piano sanitario.
Alla fine della giornata, le compagnie assicurative private e i piani sanitari sono imprese focalizzate sulla loro linea di fondo finanziaria.
È nel loro interesse, quindi, escludere le persone con condizioni preesistenti, imporre un periodo di attesa prima dell'inizio della copertura o addebitare premi più elevati e spese vive per coprire le persone con condizioni preesistenti, poiché è probabile che queste persone costano l'assicuratore di più nelle spese di risarcimento. Ma tali disposizioni sono impopolari e rendono più difficile per le persone ottenere la copertura sanitaria, motivo per cui varie normative statali e federali hanno regolamentato questo problema nella maggior parte dei mercati assicurativi.
Una condizione preesistente può essere qualcosa di comune come l' ipertensione o allergie, o gravi come il cancro, il diabete di tipo 2 o l' asma - problemi di salute cronica che colpiscono una grande parte della popolazione.
Prima del 2014, nella maggior parte degli Stati , un piano sanitario di mercato individuale (il tipo che comprate da voi, invece di ottenere da un datore di lavoro) potrebbe negare la copertura per qualsiasi cosa relativa alla vostra condizione preesistente, addebitare premi più alti in base alla vostra storia medica , o addirittura respingere la tua domanda del tutto.
E se ti iscrivevi al piano di un datore di lavoro, hai affrontato potenziali periodi di attesa per la copertura delle condizioni preesistenti se non avessi mantenuto una copertura continua prima di iscriverti al nuovo piano.
The Affordable Care Act e Condizioni pre-esistenti
Uno dei tratti distintivi della legge sulla protezione dei pazienti e della cura accessibile firmata in legge nel marzo 2010, è stata l'eliminazione dei requisiti di condizione preesistenti imposti dai piani sanitari.
A partire dal settembre 2010, i bambini di età inferiore ai 19 anni con condizioni preesistenti non hanno potuto negare l'accesso al piano sanitario dei loro genitori e le compagnie di assicurazione non potevano più escludere condizioni preesistenti dalla copertura sanitaria di un bambino.
E a partire da gennaio 2014, tutti i nuovi piani sanitari (sia in servizio che fuori borsa ) dovevano essere garantiti, il che significa che le condizioni preesistenti non possono più essere prese in considerazione quando un candidato si iscrive. I premi possono variare solo in base all'età, al codice di avviamento postale, all'uso del tabacco e alle dimensioni della famiglia. Quindi una persona nel mezzo della cura del cancro pagherà lo stesso premio del suo vicino di casa della stessa età che è perfettamente in salute, e i trattamenti contro il cancro saranno coperti dal nuovo piano sanitario.
Più avanti in questo articolo, daremo un'occhiata ai potenziali cambiamenti sotto l'amministrazione Trump. Ma prima, diamo un'occhiata a come sono state trattate le condizioni preesistenti prima che le riforme dell'ACA entrassero in vigore:
Esclusione pre-esistente pre-ACA
Pre-ACA, una condizione preesistente potrebbe influire sulla copertura assicurativa sanitaria . Se stavi richiedendo un'assicurazione nel mercato individuale, alcune compagnie di assicurazione sanitaria ti accetterebbero condizionatamente fornendo un periodo di esclusione condizionale preesistente o una completa esclusione sulla condizione preesistente.
Anche se il piano sanitario ti aveva accettato e pagavi i premi mensili, non avresti avuto copertura per alcuna assistenza o servizio correlato alla tua condizione preesistente. A seconda della polizza e dei regolamenti assicurativi del tuo stato, questo periodo di esclusione potrebbe variare da sei mesi a un'esclusione permanente.
Piani di mercato individuali
Ad esempio, Lori era uno scrittore freelance di 48 anni, ottenendo copertura sanitaria nel mercato individuale pre-ACA. Ha la pressione alta che era ben controllata da due farmaci. Decise di acquistare la sua assicurazione sanitaria che includeva la copertura dei farmaci.
L'unico piano sanitario a prezzi accessibili che poteva trovare aveva un periodo di esclusione di 12 mesi per la sua pressione alta. Per i primi 12 mesi della sua politica, tutte le sue affermazioni (incluse visite mediche e farmaci) correlate alla sua pressione sanguigna elevata sono state negate. Tuttavia, in quel primo anno di copertura, ha anche avuto l'influenza e un'infezione del tratto urinario, entrambi completamente coperti perché non erano condizioni preesistenti.
Sebbene siano stati utilizzati periodi di esclusione condizionale preesistenti, era anche comune vedere le esclusioni di condizioni preesistenti permanenti nel mercato delle assicurazioni sanitarie individuali. Sotto tali esclusioni, la condizione preesistente non verrebbe mai coperta dal piano. Una persona che si è fratturata un braccio in un incidente di snowboard nella sua adolescenza e si è ritrovata con una bacchetta di titanio nel braccio avrebbe potuto offrire un piano sul mercato individuale in seguito, ma con un'esclusione permanente su qualsiasi cosa relativa alla "fissazione interna". (cioè, la canna e qualsiasi altro hardware) nel suo braccio.
Nel momento in cui l'ACA è stato emanato, le esclusioni di condizioni preesistenti stavano diventando meno comuni e gli aumenti dei tassi di sottoscrizione stavano prendendo il loro posto più frequentemente. Quindi, nell'esempio di Lori, sopra, una compagnia di assicurazione sanitaria potrebbe aver accettato di coprire Lori in pieno (compresa la sua ipertensione), ma con un premio che era del 25 percento o 50 percento più alto del tasso standard per qualcuno della sua età.
Ora che l'ACA è stato implementato, le condizioni preesistenti non sono più un fattore di prezzo o di eleggibilità e le domande di assicurazione non richiedono più informazioni sulla storia medica quando le persone si iscrivono.
Piani sponsorizzati dal datore di lavoro
Se ricevessi un'assicurazione sul posto di lavoro , a seconda del tuo datore di lavoro e dei piani di salute offerti, potresti aver avuto un periodo di esclusione preesistente. Tuttavia, il periodo di esclusione era limitato a 12 mesi (18 mesi se si è iscritto in ritardo nel piano sanitario) e si applicava solo alle condizioni di salute per le quali si richiedeva un trattamento nei 6 mesi precedenti all'adesione al piano sanitario (queste protezioni migliorate sotto il datore di lavoro - piani sanitari sponsorizzati erano dovuti a HIPAA, discusso di seguito).
Ad esempio, il 34enne Mike ha ottenuto un nuovo lavoro dopo essere stato disoccupato e non assicurato per quasi un anno. La sua nuova società ha permesso ai dipendenti di partecipare al suo piano sanitario alla fine del primo periodo di paga. Mike ha avuto una leggera asma e ha riportato un infortunio al ginocchio giocando a basket quando aveva circa 20 anni. Ma nei sei mesi precedenti al momento in cui si era iscritto al piano sanitario del suo datore di lavoro, non aveva visite mediche e non prendeva medicine. Non era soggetto, quindi, a nessun periodo di esclusione per le sue condizioni preesistenti. Poco dopo aver iniziato a lavorare, l'asma peggiorò, ma fu completamente coperto da tutte le sue cure relative all'asma perché non era considerato una condizione preesistente dal momento che non aveva ricevuto cure per questo nei sei mesi precedenti l'arruolamento. nel piano del suo datore di lavoro.
Ora che l'ACA è stato implementato, non conta più se Mike avesse avuto una copertura prima di aderire al piano del suo nuovo datore di lavoro, o se avesse cercato un trattamento per qualsiasi condizione medica nei mesi precedenti l'adesione al piano - le sue condizioni preesistenti sono coperte modo.
HIPAA e copertura credibile
Nel 1996, il Congresso approvò l' Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), una legge che fornisce una protezione significativa per voi e i membri della vostra famiglia, in particolare quando vi state iscrivendo a un piano offerto da un datore di lavoro. Queste protezioni includono:
- Limiti all'uso di esclusioni di condizioni preesistenti nei piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro.
- Impedisce ai programmi sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro di discriminarti negandoti la copertura o addebitandoti di più per la copertura in base ai problemi di salute del tuo o di un familiare.
- Di solito garantisce che se acquisti un'assicurazione sanitaria, puoi rinnovare la copertura indipendentemente dalle condizioni di salute della tua famiglia.
Sebbene l'HIPAA non si applichi in tutte le situazioni, la legge ha reso più facile per le persone passare da un piano sanitario sponsorizzato da un datore di lavoro a un altro, indipendentemente dalle condizioni preesistenti.
E anche se le protezioni HIPAA non si estendevano alla copertura del mercato privato, alcuni stati avevano adottato regolamenti che consentivano agli individui idonei all'HIPAA di acquistare una copertura di emissione garantita sul mercato individuale (HIPAA eleggibile significa che la persona aveva almeno 18 mesi di copertura credibile senza una lacuna di oltre 63 giorni, e la più recente copertura credibile era sotto un piano sponsorizzato dal datore di lavoro, un piano governativo o un piano ecclesiastico, inoltre, l'individuo deve aver esaurito il COBRA se era disponibile, e non può essere idoneo per Medicare o Medicaid).
Ma nella maggior parte degli stati, prima del 2014, se gli individui idonei all'HIPAA avevano bisogno di acquistare la propria assicurazione sanitaria e avevano condizioni preesistenti, la loro unica opzione garantita era il pool statale ad alto rischio .
Anche se l'amministrazione Trump e i Repubblicani al Congresso hanno tentato di abrogare e sostituire l'ACA nel 2017, e potrebbero continuare questo corso se manterranno le maggioranze repubblicane al Congresso dopo le elezioni del 2018, l'abrogazione dell'ACA non avrà alcun impatto sull'HIPAA, che precede l'ACA da quasi due decenni .
Copertura accreditata
Una caratteristica importante di HIPAA è nota come copertura credibile . La copertura accettabile è la copertura assicurativa sanitaria che hai avuto prima di iscriverti al tuo nuovo piano sanitario, purché non sia stato interrotto da un periodo di 63 o più giorni. La quantità di tempo che hai avuto una copertura assicurativa sanitaria "credibile" potrebbe essere utilizzata per compensare un periodo di esclusione condizionale preesistente nel tuo nuovo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro, prima che l'ACA eliminasse i periodi di esclusione delle condizioni preesistenti.
La linea di fondo: se avevi almeno 18 mesi di copertura sanitaria al tuo precedente lavoro e ti sei iscritto al tuo nuovo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro senza una pausa di 63 giorni o più, il tuo nuovo piano sanitario non potrebbe sottoporli a un esclusione delle condizioni esistenti. Questa protezione del consumatore era già in atto prima dell'ACA e gli sforzi per abrogare e sostituire l'ACA non avrebbero alcun impatto su questa disposizione, in quanto fa parte dell'HIPAA piuttosto che dell'ACA.
Ad esempio, Greg ha deciso di cambiare lavoro per migliori opportunità di promozione. Ha lavorato con un reclutatore e ha trovato un nuovo lavoro, che ha iniziato due settimane dopo essersi dimesso dalla sua posizione precedente. Il suo nuovo lavoro ha offerto un'assicurazione sanitaria simile, disponibile dopo il primo mese di lavoro, e si è iscritto a un piano famigliare. Sebbene Greg fosse in buona salute, sua moglie aveva il diabete di tipo 2 e uno dei suoi figli aveva l'asma.
Greg aveva lavorato per la sua precedente compagnia per 2 anni, durante i quali la sua famiglia era coperta dal piano di quel datore di lavoro. Non aveva copertura durante le due settimane in cui era tra un lavoro e il primo mese del suo nuovo lavoro, ma la sua durata non assicurata era inferiore a 63 giorni. Quindi, nonostante le condizioni di salute preesistenti nella sua famiglia, il piano di salute di Greg non è stato in grado di imporre un periodo di esclusione condizionale preesistente.
Ora che l'ACA è stato implementato, il datore di lavoro di Greg non può imporre periodi di attesa pre-esistenti su nuovi iscritti, indipendentemente dalla loro anamnesi o dalla storia dell'assicurazione sanitaria.
Condizioni preesistenti e amministrazione Trump
Il presidente Trump ha fatto una campagna per la promessa di abrogare e sostituire l'ACA. Entrò in carica a maggioranza repubblicana sia alla Camera che al Senato, e i legislatori repubblicani avevano spinto per l'abrogazione dell'ACA in tutto il mandato dell'amministrazione Obama.
Ma una volta che la realtà dell'abrogazione era a portata di mano, i leader repubblicani al Congresso non sono stati in grado di ottenere un sostegno sufficiente per approvare alcuna delle bollette di abrogazione dell'ACA considerate nel 2017. La Camera ha approvato l' American Health Care Act per abrogare le porzioni dell'ACA, ma diverse versioni del disegno di legge non sono state approvate al Senato, quindi la misura non è stata mai emanata.
L'ACA non è stato abrogato
All'inizio del 2018, l'unica disposizione dell'ACA che era stata abrogata era la pena del mandato individuale, e tale abrogazione non ha effetto fino al 2019. Le persone che non sono assicurate nel 2018 sono ancora soggette a una sanzione, ma coloro che sono non assicurati nel 2019 e oltre non saranno penalizzati, a meno che il loro stato non ne implementi uno (il Massachusetts aveva già un mandato individuale prima dell'ACA, il DC è vicino a implementarne uno, e molti altri stati potrebbero seguirne l'esempio).
Alcune delle tasse dell'ACA (la tassa sui dispositivi medici, la tassa di Cadillac e l'imposta sulla salute) sono state rimandate all'inizio del 2018 con la risoluzione del bilancio in corso, ma non sono state abrogate.
E tutte le protezioni dei consumatori dell'ACA, incluse le disposizioni relative alle condizioni preesistenti, sono intatte fino al 2018. In effetti, si sono formulate grida su preesistenti preoccupazioni per le condizioni che hanno condannato gli sforzi di abrogazione dell'ACA nel 2017, con milioni di persone contattando i legislatori ed esprimendo la preoccupazione che l'indebolimento o l'abrogazione dell'ACA ci riporterebbe ai giorni delle esclusioni condizionali preesistenti e delle domande intrusive di storia medica sulle domande di assicurazione sanitaria.
I piani che escludono le condizioni preesistenti potrebbero diventare più prevalenti nel 2018 e oltre
Per il momento, l'ACA è intatto e i principali sforzi legislativi di abrogare e sostituire sono stati in gran parte messi in attesa. È probabile che rimanga il caso fino a dopo il medio termine del 2018, e il futuro di tale legislazione dipenderà in gran parte dalla composizione politica del Congresso dopo i midterms.
Ma l'amministrazione Trump sta lavorando per implementare nuove normative che renderebbero più accessibile la copertura sanitaria non conforme agli standard ACA. Ciò include i piani sanitari dell'associazione per le piccole imprese e le imprese individuali e i piani sanitari a breve termine per gli individui.
Con l'ampliamento dell'accesso ai piani sanitari dell'associazione, proposto dall'Amministrazione Trump all'inizio del 2018 , i piccoli gruppi e i lavoratori autonomi potrebbero ottenere la copertura secondo le regole del grande gruppo, che sono molto più rilassate rispetto alle regole del mercato piccolo e individuale in termini di rispetto ACA. In termini di condizioni preesistenti, i piani di grandi gruppi non devono includere la copertura per tutti i benefici sanitari essenziali dell'ACA e gli assicuratori di grandi gruppi possono basare i premi sulla storia medica del gruppo, che non è consentita nei mercati individuali o di piccoli gruppi .
E se i regolamenti proposti per i piani sanitari a breve termine sono stati finalizzati, gli assicuratori potrebbero iniziare a offrire piani "a breve termine" (in vendita già a luglio 2018) con durate di copertura fino a 364 giorni. Questa definizione fino a 364 giorni era già utilizzata a livello federale prima del 2017, ma l'amministrazione Obama ha cambiato la definizione in modo che i piani a breve termine non potessero durare più di tre mesi (la regola dell'amministratore Obama è stata finalizzata nel 2016, ma non ha avuto effetto fino al 2017).
Questo è importante perché i piani a breve termine sono sempre stati esclusi dalle regole dell'ACA. Possono fare e fare l'ammissibilità di base sulla storia medica e tendono ad avere esclusioni generali per tutto ciò che riguarda una condizione preesistente. Permettere alle persone di mantenere questi piani per quasi un anno intero significa che più persone avranno una copertura in base ai piani che non coprono le condizioni preesistenti. Questi piani, ovviamente, si rivolgono solo a persone sane, lasciando persone malate nel pool di assicurazioni ACA-compatibile. Questo, a sua volta, farà salire i premi nel mercato conforme all'ACA. Ma i piani conformi all'ACA continueranno a coprire le condizioni preesistenti.
Ancor prima che l'amministrazione Obama limitasse i piani a breve termine a tre mesi, alcuni stati non li autorizzarono affatto, e altri stati li limitarono a sei mesi di durata. Ma indipendentemente dalla disponibilità, le persone che acquistano un'assicurazione a breve termine non sono considerate assicurate agli occhi dell'ACA. L'assicurazione sanitaria a breve termine non è una copertura minima indispensabile , quindi le persone che utilizzano piani a breve termine sono soggette alla sanzione individuale del mandato dell'ACA. Ma tale penalità non si applicherà più a partire dal 2019, poiché è stata abrogata in modo prospettico come parte della legge fiscale del GOP. Pertanto, anche se alcune persone potrebbero aver evitato i piani a breve termine prima del 2017 perché volevano evitare la penalità del mandato individuale dell'ACA, tale incentivo non verrà più applicato a partire dal 2019.
Per essere chiari, le persone saranno comunque in grado di accedere alla copertura del mercato individuale che include le protezioni preesistenti delle ACA. Ma ora che i tentativi legislativi di abrogare l'ACA sono stati messi in secondo piano, l'amministrazione Trump sta lavorando per allentare le regole attraverso un'azione normativa.
fonti:
> Dipartimento di salute e servizi umani, HIPAA. e HealthCare.gov, Individuo idoneo per HIPAA.
> Dipartimento del lavoro. Definizione di "datore di lavoro" nella sezione 3 (5) dei piani sanitari dell'associazione ERISA . Proposta gennaio 2018.
> Dipartimenti del Tesoro, del lavoro, della salute e dei servizi umani. Assicurazione a breve termine, a durata limitata . Proposta febbraio 2018.
> HealthCare.gov, leggi l'Affordable Care Act.
> Kaiser Family Foundation, riforma del mercato dell'assicurazione sanitaria: problema garantito . Giugno 2012.
> Kaiser Family Foundation, copertura non di gruppo per le persone idonee alla HIPAA, giugno 2012.