Quando l'assicurazione sanitaria si rifiuta di coprire una visita ER
Se hai appena tagliato il dito in una sega da tavolo, è chiaro che il pronto soccorso dovrebbe essere la tua prossima fermata. Ma non tutte le emergenze sono abbastanza chiare.
I pronto soccorso sono i luoghi più costosi per ricevere cure mediche, quindi per le situazioni di non emergenza, gli assicuratori vogliono che i loro membri utilizzino altri luoghi a basso costo, compresi i centri di assistenza urgente o l'ufficio di un fornitore di cure primarie.
Quando i pazienti utilizzano strutture non-ER, è meno costoso per l'assicuratore e ciò si traduce in minori costi sanitari complessivi e minori premi assicurativi per tutti. Ma nel caso di una situazione che mette in pericolo la vita o gli arti, un pronto soccorso sarà probabilmente l'unico luogo adeguatamente attrezzato per gestire determinate situazioni.
E l'enigma è che la maggior parte delle persone non è addestrata alla medicina d'urgenza, quindi se in dubbio circa la gravità di una situazione medica, errare sul lato della cautela (cioè andare al pronto soccorso) in genere sembra la soluzione più prudente.
Inno Crea polemiche con le nuove regole ER
Per la maggior parte, gli assicuratori pagano per quei viaggi al pronto soccorso. Ma Anthem ha causato polemiche con nuove regole in Georgia, Indiana, Missouri e Kentucky (a partire dal 1 luglio 2017), che spostano il costo delle visite ER al paziente se una revisione del reclamo determina che la situazione non era un'emergenza dopo tutti.
Un paziente profilato da Vox è andato al pronto soccorso del Kentucky con dolori addominali debilitanti e febbre. Sua madre, un'ex infermiera, le aveva consigliato di andare al pronto soccorso, poiché i suoi sintomi erano associati a un'appendicite , che è considerata un'emergenza medica. Ma si è scoperto che lei aveva le cisti ovariche invece, qualcosa che è stato solo individuato dopo che le cure mediche erano state fornite nel pronto soccorso.
Inno poi le mandò un conto per oltre $ 12.000, dicendo che la sua richiesta era stata negata perché aveva usato il pronto soccorso per le cure non di emergenza. Il paziente fece appello, notando che non aveva modo di sapere che il suo dolore non era un'emergenza finché i medici dell'ER non la diagnosticarono. Alla fine, dopo il suo secondo appello (e dopo che la paziente ha discusso la sua storia con Vox), Anthem ha pagato il conto.
Le fatture ER causano spesso mal di testa
Le nuove regole di Anthem stanno probabilmente influenzando molti altri pazienti in questi quattro stati. Ma le spese mediche a sorpresa innescate da un viaggio al pronto soccorso non sono nuove.
Alcuni stati hanno regole simili per gli iscritti Medicaid, con copays più alti per l'uso non di emergenza del pronto soccorso (sebbene in accordo con le regole di Medicaid, i copays sono ancora nominali rispetto al costo delle cure fornite nel pronto soccorso).
E le persone che si trovano inavvertitamente in un ER fuori dalla rete del loro piano assicurativo possono finire con spese mediche sostanziali, nonostante il fatto che l'ACA richieda piani sanitari non generici per coprire le cure d'emergenza fuori dalla rete come se fosse Rete.
Queste affermazioni sono state a lungo oggetto di controllo, con il doppio controllo da parte degli assicuratori per garantire che l'assistenza fosse effettivamente un'emergenza prima di pagare le bollette ER fuori rete.
E anche se l'assicuratore paga il credito come se fosse in rete, il ER fuori rete non è obbligato ad accettare il pagamento dell'assicuratore come pagamento completo, dal momento che il pronto soccorso non ha contratto con l'assicuratore, e può bilanciare fatturare al paziente la parte del conto lasciata dopo che l'assicuratore paga. Se si trattasse di una struttura di rete, il pronto soccorso avrebbe dovuto cancellare una parte del conto, secondo i termini del contratto con l'assicuratore. Ma non c'è un tale requisito per le strutture fuori dalla rete.
La natura delle cure di emergenza rende difficile per i pazienti saltare attraverso i cerchi assicurativi che altrimenti sarebbero abbastanza semplici.
In situazioni di non emergenza, le persone chiamano regolarmente la propria compagnia di assicurazioni per chiedere un'autorizzazione preventiva o rivolgersi a un medico di base o alla linea diretta di un infermiere per vedere quale cura è consigliata. Ma in un'emergenza - o ciò che sembra essere un'emergenza, dal punto di vista del paziente - queste cose possono essere trascurate.
E per la maggior parte, è così che dovrebbe essere. Se il tuo coniuge sta avendo un ictus, non dovresti preoccuparti di chiamare la tua compagnia di assicurazioni: dovresti chiamare il 911 o arrivare al pronto soccorso il più rapidamente possibile.
Ma quando i consumatori sentono storie di assicuratori che negano le bollette ER perché l'assicuratore in seguito ha ritenuto la situazione una non emergenza, è comprensibilmente preoccupante. Il paziente nell'articolo di Vox ha notato che dopo l'esperienza che ha avuto con il suo disegno di legge ER e l'ingiustizia reclamare la negazione, in futuro lei "andrà alle cure primarie, e dovranno costringerla in un'ambulanza per andare al pronto soccorso. "
Comprendi la tua politica: prima che si tratti di un'emergenza
Quanto più sai come funziona il tuo piano di assicurazione sanitaria, tanto più preparati sarai per le situazioni in cui finisci per dover usare la tua copertura. Quindi, il primo passo è leggere attentamente e comprendere la tua politica. Le persone tendono a metterlo in un cassetto e dimenticarlo fino a quando non hanno bisogno di usarlo, ma non c'è tempo per quello in una situazione di emergenza. Quindi, in un momento in cui non affronti un bisogno imminente di assistenza sanitaria, siediti con la tua politica e assicurati di capire:
- I costi deducibili e extra-tascabili sul piano e qualsiasi copertura che si applica alle visite ER (notare che alcune polizze rinunciano al copay se si finisce per essere ammessi all'ospedale tramite il pronto soccorso, e le spese si applicheranno invece a la tua franchigia: queste sono le cose che vorresti capire prima del tempo, quindi chiama la tua compagnia assicurativa e fai domande se non sei sicuro di come funziona il tuo piano).
- Indipendentemente dal fatto che il tuo piano copra l'assistenza fuori dalla rete e, in caso affermativo, se c'è un limite ai costi per l'assistenza fuori rete. Inoltre, se c'è più di un ER nella tua zona, dovrai determinare quali sono nella rete del tuo piano e quali no, dal momento che non è il tipo di cosa di cui ti devi preoccupare in una situazione di emergenza.
- Se il tuo piano ha una regola che comporterebbe la negazione di un reclamo per l'utilizzo non di emergenza del pronto soccorso. In tal caso, familiarizzare con la definizione dell'assicuratore di emergenza rispetto a non emergenza. Se le linee guida non sembrano chiare, chiama il tuo assicuratore per discuterne con loro, in modo che tu possa capire cosa ti aspetti da te in termini di tipo di struttura che dovresti utilizzare in varie situazioni (Anthem ha delineato le linee guida nella lettera che hanno inviato ai membri nel 2017, quando entrarono in vigore le loro nuove regole in Georgia, Indiana, Missouri e Kentucky).
- Quali sono i requisiti del vostro assicuratore in termini di autorizzazione preventiva per le successive procedure mediche derivanti da una visita ER.
Cosa dovresti fare se ottieni un ER Bill inaspettato?
Se ricevi una bolletta più grande del previsto dopo una visita al pronto soccorso, contatta il tuo assicuratore e assicurati di aver compreso tutto sul conto. È un saldo da un ER fuori dalla rete? Oppure si tratta di un diniego di risarcimento perché il tuo assicuratore ha ritenuto la tua situazione una non emergenza? Il primo tende ad essere molto più comune, ma è anche, sfortunatamente, una situazione in cui il paziente ha meno ricorsi.
Se hai ricevuto una fattura di bilancio da un ER fuori dalla rete (ad esempio, l'assicuratore ha pagato parte del credito, ma il pronto soccorso ti addebita il resto e non addebita nessuna accusa perché non hai un contratto con il tuo assicuratore), ci sono un paio di cose che vorresti fare:
- Rivolgiti al dipartimento assicurativo del tuo stato per verificare se esistono leggi o regolamenti sulla protezione dei consumatori nel tuo stato che riportano la fatturazione del saldo in situazioni di emergenza. Non esiste alcuna regolamentazione federale che impedisca la fatturazione degli equilibri da parte dei fornitori esterni alla rete, ma alcuni stati hanno affrontato il problema .
- Se non c'è nulla che il tuo stato possa fare, contatta direttamente ER fuori dalla rete e verifica se negoziare con te. Potrebbero essere disposti ad accettare un importo inferiore come pagamento integrale.
Se hai ricevuto una notifica che il tuo reclamo è stato negato perché il tuo assicuratore ha stabilito che la tua situazione non era un'emergenza (e ritieni che si trattasse, in effetti, di una situazione di emergenza o almeno in cui una persona prudente la considererebbe un'emergenza), hai più margine di manovra in termini di processo di ricorso:
- Se il tuo piano non è grandfathering, l'ACA ti garantisce il diritto a un processo di ricorso interno e, se l'assicuratore continua a negare il tuo reclamo, hai anche accesso a una recensione esterna di una terza parte indipendente (ecco una sintesi di come i ricorsi processo funziona).
- Puoi iniziare iniziando il processo di ricorso interno con il tuo assicuratore e anche contattando il dipartimento assicurativo del tuo stato per verificare se hanno una guida per te.
- Tieni traccia di ciò che accade durante la procedura di ricorso, compresi i nomi delle persone con cui parli e le comunicazioni che ricevi dal tuo assicuratore. Avrai anche intenzione di tenere l'ospedale in attesa, in quanto potrebbe dover inviare ulteriori informazioni alla compagnia assicurativa per dimostrare che la tua situazione garantiva un viaggio al pronto soccorso.
- Se gli appelli interni ed esterni non hanno successo, dovrai affrontare la situazione con l'ospedale. Potrebbero essere disposti a ridurre il conto o impostare un piano di pagamento gestibile.
La polemica attorno alle fatture ER Surprise
La notizia delle nuove linee guida di Anthem in Georgia, Indiana, Missouri e Kentucky è stata accolta con una protesta da parte di pazienti e sostenitori dei consumatori. L'American College of Emergency Physicians ha respinto con un video creato per evidenziare i difetti di un sistema che essenzialmente indirizza i pazienti a capire cosa sia o meno un'emergenza, quando alcune situazioni semplicemente non possono essere valutate senza eseguire test.
Anthem ha detto che il loro approccio si basa su un linguaggio già presente nei loro contratti e che lo standard "prudente laico" è sempre stato usato ma viene ora applicato (cioè, se un "laico prudente" lo considererebbe un'emergenza, quindi è un'emergenza). Ma chiaramente, questa è una mossa controverso. Pazienti, operatori sanitari e sostenitori dei consumatori temono che la pratica possa diffondersi a più assicuratori, lasciando i pazienti con indecisione (in un momento molto inopportuno) sul fatto di cercare assistenza nel pronto soccorso, con conseguenti esiti di salute potenzialmente più poveri. Ma Anthem, e forse altri assicuratori da seguire, si concentra sul controllo del costo dell'assistenza sanitaria, un compito che praticamente tutti sono d'accordo, ma pochi sono d'accordo su come realizzare.
E anche se i dinieghi per un uso non urgente del pronto soccorso retroattivo del pronto soccorso stanno generando confusione e preoccupazione, il problema delle spese mediche a sorpresa dopo una visita di pronto soccorso è stato un problema in corso che precede di molto la nuova politica di Anthem. Singoli stati hanno lavorato per risolvere il problema in alcuni casi, ma rimane un problema in molte aree del paese.
Sebbene le soluzioni sembrino ovvie quando guardate dal punto di vista di un paziente o di un difensore dei consumatori, è impegnativo coinvolgere tutte le parti interessate. Per il momento, i consumatori devono capire il più possibile su come funziona la loro copertura e quali sono i loro diritti di ricorso se si trovano con un conto inaspettato dopo una visita al pronto soccorso.
> Fonti:
> American College of Emergency Physicians. I medici di emergenza espongono la politica di assistenza in caso di emergenza dannosa di Inno con un nuovo video. 17 gennaio 2018.
> Centri per servizi Medicare e Medicaid. Panoramica sui reclami e ricorsi interni e sul processo di revisione esterna. 12 aprile 2017.
> Associazione nazionale dei commissari delle assicurazioni, Mappa: Stati e giurisdizioni.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Fatture mediche a sorpresa. 17 marzo 2016.