Copay vs. Coinsurance: qual è la differenza e quale è più rischiosa?

Qual è la differenza tra un copayment e un coassicurazione? Entrambe le assicurazioni sanitarie contribuiscono a far risparmiare denaro (e quindi a ridurre i premi) rendendoti responsabile di parte delle spese sanitarie. Entrambe sono forme di condivisione dei costi , il che significa che si paga parte del costo delle cure e che la compagnia di assicurazione sanitaria paga parte del costo delle cure.

La differenza tra copay e coassicurazione è in

Come funziona una copia

Un pagamento è un importo fisso che si paga ogni volta che si utilizza un particolare tipo di servizio sanitario. Ad esempio, potresti avere un copay da $ 40 per vedere un medico di base e un copay da $ 20 per compilare una prescrizione. Paghi l'importo della garanzia; la vostra compagnia di assicurazione sanitaria paga il resto del conto. Il tuo copay per quel particolare servizio non cambia, non importa quanto il medico addebiti, o quanto costa la prescrizione.

A differenza di una franchigia che viene pagata solo una volta all'anno, si paga la copay ogni volta che si utilizza quel tipo di servizio sanitario. Quindi, se hai una copay di $ 40 per le visite del medico e vedi il medico tre volte per la caviglia slogata, dovrai pagare $ 40 per visita, per un totale di $ 120.

Come funziona la Coinsurance

Con la coassicurazione, paghi una percentuale del costo di un servizio sanitario (di solito dopo aver soddisfatto la franchigia e devi continuare a pagare la coorte fino a quando non hai raggiunto il massimo del tuo piano per l'anno). La tua compagnia di assicurazione sanitaria paga il resto del costo.

Ad esempio, se si dispone di una coassicurazione del 20% per l'ospedalizzazione, ciò significa che si paga il 20% del costo del ricovero e che l'assicuratore sanitario paga l'altro 80%.

Dal momento che le compagnie di assicurazione sanitaria negoziano tariffe scontate dai loro fornitori in-network , pagherai la coassicurazione sulla tariffa scontata . Ad esempio, se hai bisogno di una risonanza magnetica, la funzione di risonanza magnetica potrebbe avere una tariffa standard di $ 600. Ma, dal momento che la tua compagnia di assicurazione sanitaria ha negoziato una tariffa scontata di $ 300, il tuo costo di coassicurazione sarebbe il 20% del tasso di sconto di $ 300, o $ 60. L'accumulo di coassicurazione sulla tariffa intera piuttosto che sulla tariffa scontata è un errore di fatturazione comune che ti costerà più del dovuto. Se il piano utilizza la coassicurazione, ti consigliamo di assicurarti che il conto venga inviato prima al corriere della tua assicurazione sanitaria per eventuali adeguamenti applicabili, e quindi la tua quota ti verrà addebitata (al contrario di pagare la tua percentuale anticipata al momento del servizio).

Pro e contro di Copay vs. Coinsurance

Il vantaggio di un copay è che non c'è da sorprendersi su quanto ti costerà un servizio. Se il tuo copay è di $ 40 per vedere il dottore, sai esattamente quanto devi prima ancora di fissare l'appuntamento.

D'altro canto, se il servizio costa in realtà meno del copay, devi comunque pagare l'intero copay (questo a volte può essere il caso delle prescrizioni generiche, che potrebbero avere un costo al dettaglio così basso che il copay del tuo piano sanitario per il Tier 1 i farmaci potrebbero essere più alti del costo al dettaglio dei farmaci). Se stai vedendo il medico di frequente o riempiendo molte prescrizioni, i pagamenti possono sommarsi rapidamente.

La coassicurazione è più rischiosa per te dal momento che non saprai esattamente quanto ti sarà debitore finché il servizio non verrà eseguito. Ad esempio, potresti ottenere una stima di $ 6000 per il tuo prossimo intervento chirurgico. Dato che hai una coinvalenza del 20%, la tua quota di costo dovrebbe essere di $ 1200.

Ma cosa succede se il chirurgo incontra un problema inaspettato durante l'intervento e deve risolvere anche questo? Il conto della chirurgia potrebbe arrivare a $ 10.000 anziché alla stima originale di $ 6000. Dal momento che la tua coassicurazione è pari al 20% del costo, ora devi $ 2000 anziché i $ 1200 che avevi programmato (il massimo del tuo piano sanitario coprirà l'importo dovuto, quindi questo non è un rischio illimitato).

Le compagnie di assicurazione come gli accordi di coassicurazione perché sanno che dovrai sostenere una quota maggiore del costo per le cose costose in un sistema di coassicurazione di quanto faresti se pagassi un semplice copay. Sperano che ti motiverà per assicurarti di aver davvero bisogno di quel costoso test o procedura poiché la tua parte del costo può essere un sacco di soldi, anche se è solo il 20% o il 30% della bolletta.

Quando si applica la franchigia?

La maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria ha una franchigia che deve essere soddisfatta prima che la divisione di coassicurazione calci. Ciò significa che pagherai il 100 percento del costo negoziato del piano per le tue cure mediche fino a raggiungere la franchigia, e quindi la suddivisione delle monete sarà applicata fino a incontri il massimo possibile per l'anno.

Le copertine di solito si applicano fin dall'inizio, anche se non hai ancora raggiunto la tua franchigia, poiché tendono ad applicarsi a servizi separati dalla franchigia. Quindi il tuo piano potrebbe avere una franchigia e una coassicurazione valide per le cure ospedaliere, ma le riduzioni applicabili alle visite e alle prescrizioni in ufficio.

Come si usano Copay e Coinsurance insieme

Di solito non è necessario pagare sia copay che coassicurazione sullo stesso servizio sanitario. Ad esempio, sarebbe inusuale pagare una tassa di 40 dollari per la visita di un medico, e quindi anche pagare una coassicurazione del 20% del costo per quella stessa visita. Tuttavia, non è illegale per gli assicuratori della salute richiedere questo. Leggere attentamente il riepilogo dei benefici quando si sceglie un piano sanitario, in modo da essere a conoscenza del fatto che un piano sanitario richiede questa doppia forma di condivisione dei costi.

Potresti finire a pagare contemporaneamente una copay e una coassicurazione per parti diverse di un complesso servizio sanitario. Ecco come potrebbe funzionare. Supponiamo che tu abbia una borsa del valore di $ 50 per visite mediche mentre sei in ospedale e una coinurance del 30% per l'ospedalizzazione. Se il dottore ti visita quattro volte in ospedale, rischieresti di dover pagare una tassa di $ 50 per ognuna di quelle visite, per un totale di $ 200 in spese di garanzia. Dovrai inoltre all'ospedale un pagamento di coassicurazione del 30% per la tua quota della bolletta dell'ospedale. Potrebbe sembrare che ti venga chiesto di pagare sia una copay che una coassicurazione per la stessa degenza ospedaliera. Ma stai pagando davvero una copagarica per i servizi del medico e la coassicurazione per i servizi dell'ospedale, che sono fatturati separatamente.

Alcuni piani di assistenza sanitaria hanno copays che si applicano in alcune situazioni, ma sono esenti da altri. Un esempio comune è il copays che si applica alle visite di pronto soccorso, ma non vengono applicate se si finisce per essere ricoverati in ospedale. In questo tipo di piano, una visita al pronto soccorso che non comporta un'ammissione in ospedale potrebbe essere una tassa di $ 100. Ma se la situazione è abbastanza seria da farti ricoverare in ospedale, non dovresti pagare la tassa di $ 100, ma dovresti invece pagare la franchigia e la coassicurazione (per la visita completa all'ospedale, incluso il tuo tempo nel pronto soccorso e il tuo tempo come paziente ammesso), fino al massimo previsto per il tuo piano.

Copays and Coinsurance for Prescription Drugs

La differenza tra copay e coassicurazione può essere particolarmente confusa con la copertura dei farmaci con obbligo di prescrizione medica. La maggior parte degli assicuratori malattia ha un formulario di farmaci che indica quali farmaci sono coperti dal piano di salute e quale tipo di condivisione dei costi è richiesta. Il formulario inserisce farmaci in diverse categorie di prezzo, o livelli, e richiede una diversa ripartizione dei costi per ogni livello.

Ad esempio, il livello più basso potrebbe essere farmaci generici e farmaci comuni, più vecchi e poco costosi. Quel livello potrebbe richiedere un copay di $ 15 per una fornitura di 90 giorni di un farmaco. Il secondo livello potrebbe essere farmaci di marca più costosi e richiedere un copay di $ 35 per una fornitura di 90 giorni. Ma il livello più alto (sulla maggior parte dei piani di salute, questo è Livello 4 o 5, ma alcuni piani sanitari rompono le droghe in un massimo di sei livelli) potrebbero essere farmaci speciali costosi che costano migliaia di dollari per dose.

Per questo livello, il piano sanitario può abbandonare la condivisione dei costi di copay utilizzata sui livelli inferiori e passare a una coassicurazione da qualsiasi luogo tra il 20% e il 40%. La coassicurazione sui farmaci più costosi consente all'assicuratore di limitare il proprio rischio finanziario spostando una quota maggiore del costo del farmaco su di te. Questo può essere fonte di confusione poiché la maggior parte delle tue prescrizioni richiede un copay fisso, ma le prescrizioni più costose, i farmaci di primo livello, richiederanno una percentuale di coassicurazione piuttosto che una copay.

Se ti trovi in ​​questa situazione e stai affrontando la possibilità di dover pagare migliaia di dollari al mese per farmaci speciali, sarai felice di sapere che una volta che hai raggiunto il massimo previsto del tuo piano per l'anno, il tuo piano di salute inizierà a pagare il 100 per cento del costo dei farmaci per il resto dell'anno. A meno che il tuo piano sia nonna o nonno , il massimo della spesa non può essere superiore a $ 7.150 nel 2017 e $ 7.350 nel 2018 (tali limiti si applicano a una sola persona, se più di una persona nella tua famiglia ha bisogno di assistenza medica, il limite è due volte più alto).

Coinsurance vs. copay può essere fonte di confusione, ma capire la differenza tra copay e coassicurazione significa che sei meglio equipaggiato per scegliere un piano di salute che soddisfi le tue aspettative, budget per le spese mediche e prendere errori nelle spese mediche.

> Fonti:

> Dipartimento della salute e dei servizi umani, protezione dei pazienti e legge sull'assistenza a prezzi accessibili, avviso di beneficio e parametri di pagamento HHS per il 2017. 8 marzo 2016.

> Dipartimento di salute e servizi umani. Legge sulla protezione del paziente e sulla cura accessibile, Avviso di beneficio e parametri di pagamento HHS per il 201 8. 22 dicembre 2016.