Il massimo out-of-pocket sarà del 12,6% superiore a quello del 2014
Se disponi di un piano sanitario conforme all'affidabile Care Act (ACA), il tuo massimo esponenziale è di $ 6.850 nel 2016. Se hai più di una persona nel piano, la somma massima possibile per la famiglia combinata può essere " t superare $ 13.700, anche se il piano deve avere un importo massimo escluso per la persona che non può eccedere $ 6.850.
È importante capire che il massimo del tuo piano può essere inferiore a questi importi ...
semplicemente non può essere più alto (a meno che tu non abbia un piano grandfathered o grandmothered ). Quindi potresti avere una polizza con una franchigia di $ 1.000 e un importo massimo di $ 4.000. Questo è all'interno delle linee guida dei regolamenti, ed è abbastanza comune, a seconda del livello di metallo del piano (i piani di bronzo tendono ad avere i massimi più alti possibili - spesso al livello più alto possibile - mentre i piani di oro e platino tendono a avere i minimi massimi fuori dalla tasca, in genere un po 'più bassi del livello massimo consentito).
Un massimo al di fuori del massimo nel 2017
A febbraio 2016, il Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) ha pubblicato i parametri di benefit e pagamento per il 2017 . In esso, HHS ha affrontato una vasta gamma di problemi, compresi i limiti massimi fuori dalla tasca.
Per il 2017, HHS ha fissato il massimale extra a $ 7.150 per un individuo e $ 14.300 per una famiglia (i massimali extra-individuali inclusi saranno ancora richiesti per i piani familiari).
Ancora una volta, ci saranno un sacco di piani disponibili con i massimi minimi extra-tascabili. Ma nessun nuovo piano sarà in grado di avere massimi utili al di sopra di questo livello.
Per la prospettiva, il massimo esponenziale nel 2014 - il primo anno in cui erano disponibili i piani conformi all'ACA - era di $ 6.350 per un individuo e $ 12.700 per una famiglia.
Entro il 2017, il massimale out of the pocket sarà aumentato del 12,6% dal 2014.
Perché il massimale out-of-pocket aumenta ogni anno?
Essenzialmente, è un metodo per tenere sotto controllo i premi e tenere il passo con l'inflazione medica. HHS utilizza una formula che mette a confronto l'attuale premio annuale per l'assicurazione sanitaria per enrollee per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro ($ 6.076 nel 2016), con il premio annuale medio per l'assicurazione sanitaria per i dipendenti per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro nel 2013 ($ 5.365).
In questo caso, prendiamo 6076 - 5365 = 711. Prendiamo quindi 711 diviso per 5365 per vedere l'aumento percentuale dei premi medi per enrollee per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro. Otteniamo 0,1325256291 o circa il 13,25%.
Ora prendiamo il massimo previsto per il 2014 stabilito ($ 6,350) e lo aumentiamo del 13,25%. Finiamo con circa $ 7,191.
Ma c'è una disposizione nel regolamento che impone che l'HHS si arrotonda al più vicino $ 50, quindi il risultato viene arrotondato a $ 7.150.
In poche parole, l'idea è che il premio medio sponsorizzato dal datore di lavoro sia aumentato di circa il 13,25% dal 2013 al 2016, quindi i massimi utili devono anche aumentare di circa la stessa percentuale dal 2014 al 2017 (perché arrotondano per difetto, l'aumento effettivo dei massimali out-of-pocket è invece solo del 12,6% circa).
Con questa formula, è anche possibile che i massimali out-of-pocket possano diminuire da un anno all'altro, se i premi medi sponsorizzati dal datore di lavoro diminuiscono. Il 2017 sarà solo il quarto anno di avere limiti imposti per massimali extra-tascabili (prima del 2014, gli assicuratori erano liberi di fissare i loro massimali extra-tascabili come meglio credevano). E anche se finora i massimi espatriati sono aumentati ogni anno, non c'è una regola che dice che continueranno a farlo ogni anno.
Cosa significa massimo fuori dalla tasca?
Il massimale out-of-pocket di un piano (indicato anche come massimo out-of-pocket) è l'importo totale che il paziente dovrebbe pagare in un dato anno per il trattamento in rete classificato come benefici per la salute essenziali.
Se ricevi assistenza al di fuori della rete del tuo piano , il massimo della spesa può essere più alto o illimitato.
Finché rimani in-network e ricevi assistenza coperta dal tuo piano sanitario, la tua spesa totale per l'anno sarà limitata a non più di $ 6.850 nel 2016. Ciò include una combinazione del tuo
- deducibile (l'importo che si paga prima che la maggior parte dei benefici entri in azione)
- copays (l'importo più piccolo che si paga per vedere un medico, riempire una prescrizione, visitare uno specialista, andare al pronto soccorso, ecc), e
- coassicurazione (la percentuale del credito che paghi dopo che hai pagato la franchigia, ma prima che tu abbia raggiunto il massimo consentito).
Non tutti i piani includono tutte e tre le aree di spesa. Ad esempio, un piano sanitario ad alta deducibilità con certificazione HSA in genere non include copays, ma avrà una franchigia e può o non può avere una coassicurazione (in alcuni casi, la deducibilità sull'HDHP è il massimo al di fuori del normale, mentre altri HDHP avranno una franchigia più una coassicurazione al fine di raggiungere il massimo out-of-pocket).
Una volta raggiunto il massimo previsto per l'anno, il piano sanitario pagherà il 100% dei costi coperti in rete per il resto dell'anno. Ma se cambi piano a metà anno (come risultato di un evento di qualificazione che innesca un periodo di iscrizione speciale ), i tuoi costi extra ricominceranno da capo con il nuovo piano. E anche se manterrai lo stesso piano anno dopo anno, i costi diretti inizieranno all'inizio di ogni anno.
Il requisito dell'ACA secondo cui i piani sanitari coprono i costi diretti si applica ai piani individuali e di gruppo, compresi i piani per grandi gruppi. Ma i piani del nonno sono esenti, così come i piani individuali e piccoli gruppi della nonna . I piani per i grandi gruppi non sono necessari per coprire i benefici sanitari essenziali dell'ACA , ma nella misura in cui lo fanno, non possono richiedere al membro di pagare di più in spese vive rispetto al massimo annuale applicabile per quell'anno.