Gli assicuratori hanno introdotto reti a più livelli come misura di risparmio dei costi
Molti di noi sono abituati all'idea che i piani di assicurazione sanitaria privata abbiano reti di fornitori. I vettori assicurativi negoziano contratti con specifici medici e ospedali per creare una rete di fornitori e i titolari di polizze generalmente devono ricevere cure da fornitori in rete (i piani pubblici come Medicaid e Medicare hanno anche fornitori partecipanti, la maggior parte dei fornitori partecipa con Medicare e anche se non come molti accettano Medicaid, la maggior parte dei medici prende Medicaid).
I PPO in genere consentono ai pazienti di vedere i fornitori al di fuori della rete, ma il massimo out-of-pocket può essere superiore ai limiti stabiliti per l'assistenza in rete. I PPO in genere raddoppiano il massimale out-of-pocket per le cure ricevute al di fuori della rete, anche se sta diventando sempre più comune per PPO avere limiti massimi illimitati per l'assistenza fuori rete (ad esempio, se si esce dalla rete , potrebbe non esserci alcun limite su quanto devi pagare per la tua parte dei costi).
Le HMO e gli EPO generalmente richiedono ai pazienti di utilizzare i fornitori in rete e non coprono affatto l'assistenza fuori dalla rete, a meno che non si tratti di un'emergenza.
Reti a più livelli
Le reti a livelli hanno attirato l'attenzione nazionale nell'autunno 2015, quando Horizon Blue Cross Blue Shield ha lanciato una rete a più livelli che Omnia pianifica nel New Jersey. Nell'Illinois, Land of Lincoln Health (un CO-OP creato da ACA) utilizza anche reti a livelli e sono disponibili nei mercati individuali e di gruppo in molte altre aree.
Essenzialmente, le reti a più livelli consentono alle compagnie di assicurazione sanitaria di mantenere la loro rete generale relativamente grande, limitando efficacemente la maggior parte dei membri verso una rete molto più piccola - ma la scelta spetta al membro.
Con una rete a più livelli, i membri pagano i costi meno elevati quando vedono un fornitore nel livello di rete più alto.
Sono liberi di vedere i provider nel livello di rete inferiore, ma pagheranno di più in spese vive se lo fanno.
I limiti dell'ACA sui costi di tasca propria si applicano ancora se il paziente sceglie di vedere un fornitore che si trova nella rete ma non nel livello superiore. Fintanto che il fornitore si trova nella rete del piano, i costi del paziente per i benefici sanitari essenziali durante l'anno non supereranno il limite fissato dall'ACA (per il 2016, $ 6.850 per un singolo individuo e $ 13.700 per una famiglia; per il 2017 , è aumentato a $ 7.150 per una persona singola e $ 14.300 per una famiglia ).
E il piano può imporre lo stesso massimale out-of-pocket per i servizi ottenuti dai principali fornitori della rete (ecco un esempio di Horizon Blue Cross Blue Shield nel New Jersey - indipendentemente dal fatto che i pazienti utilizzino i fornitori di primo livello o di secondo livello, il massimo annuale fuori dalla tasca è sempre lo stesso).
Ma i pazienti che scelgono un fornitore di alto livello pagheranno meno in spese vive ogni volta che si riceve assistenza (per esempio, un cambio di $ 15 per vedere un dottore invece di $ 30, o un copay per vedere un medico invece di dover pagare la franchigia e la coassicurazione, o nessuna franchigia invece di una franchigia di $ 2,500). Per i pazienti che non riescono a raggiungere il massimo previsto del piano durante l'anno, c'è un incentivo significativo a utilizzare medici e ospedali nel livello più alto della rete.
Le reti a più livelli non sono nuove
Le reti a più livelli non sono nuove: precedono l'ACA e sono state a lungo una delle strategie utilizzate dai piani sanitari per contrastare l'aumento dei costi. Il piano Omnia di Horizon BCBS nel New Jersey è circa il 15% meno costoso rispetto ai piani Horizon comparabili nel 2015 che non utilizzavano una rete a più livelli. Non sorprende che i premi più bassi sui piani di rete a livelli siano interessanti per i consumatori e i datori di lavoro.
Determinazione dei livelli
Gli assicuratori sanitari possono utilizzare una varietà di parametri per determinare quali medici e ospedali finiscono in quale livello. Generalmente vengono utilizzati i rating di qualità e di costo, sebbene i fornitori di alto livello accettino anche di accettare tassi di rimborso più bassi da parte dell'assicurazione malattia, nel commercio per il fatto che quasi certamente riceveranno un volume di pazienti più elevato come fornitore di livello superiore.
Ma ci possono essere polemiche quando non è chiaro quali metriche i vettori usano per determinare quali medici e ospedali finiranno nell'ambita fascia più alta. Nel New Jersey, i legislatori sono stati coinvolti e sono stati introdotti diversi atti legislativi per affrontare le reti a più livelli e la trasparenza in termini di assegnazione dei fornitori a un livello. La metà degli ospedali dello stato finivano nel secondo livello (cioè il livello non preferito) sotto il progetto di rete Omnia di Horizon BCBS, e sono comprensibilmente infelici al riguardo.
I legislatori e i sostenitori dei consumatori sono anche preoccupati che gli ospedali dei livelli non preferiti possano finire per subire perdite finanziarie a causa della riduzione del volume dei pazienti (dato che i pazienti sceglieranno ospedali di primo livello al fine di sfruttare i costi più bassi) e ciò potrebbe, a sua volta, danneggiare i consumatori che vivono vicino a questi ospedali di livello 2 - in particolare quando gli ospedali in questione sono ospedali "di sicurezza" che di solito vedono un volume significativo di pazienti a basso reddito e non assicurati.