La copertura è inclusa in tutti i nuovi piani individuali e di piccoli gruppi
Prima che l'Affordable Care Act (ACA, noto anche come Obamacare) entrasse in vigore, l'ambito di copertura offerto dai piani di assicurazione sanitaria variava considerevolmente da uno stato all'altro. Le protezioni dei consumatori equivalevano a un patchwork di regolamenti basati sullo stato che erano robusti in alcuni stati e minimi in altri.
I requisiti dello stato che sono più completi rispetto all'ACA si applicano ancora, ma in ogni stato l'ACA ha stabilito degli standard minimi.
I benefici per la salute essenziali (EHB) sono dieci tipi di assistenza medica che devono essere coperti, senza limiti di dollari in benefici annuali o permanenti, in tutti i piani individuali e in piccoli gruppi con date effettive di gennaio 2014 o successive. Gli EHB sono coperti indipendentemente dal fatto che il piano sia venduto attraverso lo scambio o fuori borsa .
I piani per la nonna e il nonno sono ancora in vigore, ma hanno avuto date efficaci prima del 2014. Pertanto i requisiti EHB non si applicano ai piani nonna e grandfathered, ad eccezione delle cure preventive, che devono essere coperte su nonna, ma non su grandfathered- piani. I requisiti EHB non si applicano anche ai piani di grandi gruppi .
Ecco cosa sono gli EHB e come funzionano:
Servizi ambulatoriali
Ciò include visite a studi medici e cliniche, così come le cure ospedaliere fornite in regime ambulatoriale.
Gestione delle malattie croniche, cura del benessere e servizi di prevenzione
L'assistenza preventiva è coperta senza alcuna condivisione di costi per il paziente (ovvero, la compagnia di assicurazioni paga l'intero costo), ma solo se il servizio preventivo in questione è incluso nell'elenco delle cure preventive coperte.
Ci sono tre agenzie le cui raccomandazioni sono utilizzate per creare l'elenco delle cure preventive coperte. L'elenco è sviluppato principalmente sulla base di servizi che ricevono una valutazione "A" o "B" dalla US Preventive Services Task Force (USPSTF). Lo screening del cancro al seno per le donne tra i 40 ei 49 anni ha solo un punteggio "C" dell'USPSTF, ma è stata fatta un'eccezione per includerlo nell'elenco dei servizi di prevenzione coperti nell'ambito dell'ACA.
Oltre alle linee guida USPSTF, il comitato consultivo sulle immunizzazioni (ACIP) del CDC fornisce raccomandazioni sui vaccini e l'amministrazione delle risorse e dei servizi sanitari (HRSA) fornisce ulteriori raccomandazioni per l'assistenza preventiva a donne, neonati e bambini.
La contraccezione è coperta da cure preventive, il che significa che è disponibile gratuitamente per l'assicurato. Ma i piani di assicurazione sanitaria sono richiesti solo per coprire almeno una versione di ciascuno dei tipi di contraccettivi femminili approvati dalla FDA .
Servizi di emergenza
Sebbene i vettori di assicurazioni sanitarie possano limitare la maggior parte della copertura ai fornitori della rete, ciò non vale per i servizi di emergenza.
Il tuo assicuratore sanitario non può imporre una condivisione dei costi più elevata per le cure fuori sede dell'ospedale fuori dalla rete e deve permetterti di andare al pronto soccorso più vicino, anche se non si trova nella rete del tuo piano.
Il requisito che gli assicuratori sanitari coprano il trattamento di emergenza si estende anche al trasporto in ambulanza, compresa l'ambulanza aerea.
È importante notare, tuttavia, che la fatturazione del saldo può ancora rappresentare un problema in situazioni di emergenza quando vengono utilizzati i servizi di emergenza e / o servizi di ambulanza fuori dalla rete. Sebbene l'ACA richieda che i vettori coprano il trattamento di emergenza a livello di rete anche se l'ospedale o il fornitore di ambulanze è fuori rete, ciò non obbliga l'ospedale, i medici di emergenza o l'ambulanza a fatturare il paziente per il saldo di il loro conto, superiore a quello che viene pagato dalla compagnia di assicurazione del paziente.
Alcuni stati hanno vietato la fatturazione dell'equilibrio in situazioni di emergenza e una legislazione analoga è stata presa in considerazione - ma non ancora approvata - a livello federale.
ricovero
Ciò include l'intera gamma di cure ospedaliere, compreso il trattamento da parte di medici e infermieri, servizi di laboratorio ospedaliero e farmacia e assistenza chirurgica.
Servizi di laboratorio
Il lavoro di laboratorio che rientra nell'ambito delle cure preventive sopra descritte è coperto senza costi per il paziente.
Altri lavori di laboratorio necessari sono coperti dalle normali linee guida sulla condivisione dei costi del piano.
Maternità e cura dei neonati
Ciò include tutte le cure di maternità, parto e neonato, anche se i controlli prenatali sono generalmente coperti da una cura preventiva (descritta sopra) e possono essere coperti senza la condivisione dei costi per la futura gestante.
Secondo HRSA, l'assistenza prenatale rientra nella categoria delle cure per le donne. E sebbene nella maggior parte dei casi sia coperto una volta all'anno, l'agenzia nota che in alcuni casi "potrebbero essere necessarie diverse visite per ottenere tutti i servizi di prevenzione necessari".
Oltre ai controlli stessi, ci sono alcuni test specifici (per il diabete gestazionale, l'epatite B e l'incompatibilità Rh) che sono coperti per le donne incinte sotto la categoria dell'assistenza preventiva, senza alcuna condivisione dei costi.
Trattamento della salute mentale e abuso di sostanze
Ciò include il trattamento ospedaliero e ambulatoriale per il trattamento della salute mentale e dell'abuso di sostanze.
I requisiti di parità di salute mentale precedono l'ACA, sebbene l'ACA abbia esteso la legge sulla parità da applicare ai singoli piani di mercato e alla copertura sponsorizzata dal datore di lavoro. In base al requisito di parità, un piano sanitario non può avere limiti di copertura più restrittivi per il trattamento della salute mentale di quanto non abbia per trattamento medico / chirurgico.
Servizi pediatrici, compresa la cura dentale e della vista per i bambini
A differenza degli altri EHB, il dentista pediatrico non deve essere incluso nei piani di assicurazione sanitaria nella maggior parte degli stati. Invece, lo scambio può semplicemente offrire piani dentistici pediatrici stand-alone per la vendita.
Se gli scambi vendono piani dentistici pediatrici stand-alone e una famiglia acquista un piano sanitario più il piano dentale pediatrico separato, viene conteggiato solo il costo del piano sanitario quando viene calcolato il sussidio del premio . Ciò potrebbe cambiare, tuttavia, in base a una norma proposta emessa dall'IRS nel luglio 2016 . Secondo la norma proposta, il costo della copertura dentale pediatrica dovrebbe essere incluso nei calcoli del sussidio premio, anche se la copertura dentale è venduta attraverso lo scambio come una politica separata, piuttosto che una parte incorporata del piano sanitario.
Non è necessario che i piani sanitari coprano la visione dentale o la vista per gli adulti.
Farmaci da prescrizione
I piani individuali e di piccoli gruppi devono coprire i farmaci con obbligo di prescrizione medica ei loro formulari devono includere almeno un farmaco in ogni categoria e classe di farmacopea degli Stati Uniti (o più, se il piano di riferimento dello stato include più).
I formulari sono anche sviluppati con il contributo di comitati di farmacia e di terapie (P & T), ma possono variare considerevolmente da un assicuratore sanitario all'altro.
Secondo le linee guida sulla cura preventiva sopra descritte, i piani sanitari devono coprire - senza alcun costo per l'assicurato - almeno una versione di ogni tipo di contraccettivo femminile approvato dalla FDA.
Per gli altri farmaci, si applicano le regole di condivisione dei costi del piano e i piani possono richiedere una terapia a tappe (un requisito che l'assicurato inizi con i farmaci più convenienti e meno rischiosi per vedere se funzionano, prima di provare farmaci più costosi e più rischiosi) .
La maggior parte delle casse malati pone le droghe coperte su livelli, da uno a quattro. I farmaci di primo livello hanno i costi più bassi, ei farmaci di livello quattro (o farmaci speciali) hanno i costi extra più elevati.
Servizi riabilitativi e abilitativi
Ciò include sia la terapia che i dispositivi necessari per la riabilitazione e l'abilitazione.
I servizi riabilitativi si concentrano sul recupero delle capacità perdute, come la terapia occupazionale o fisica dopo un incidente o un ictus.
I servizi abilitativi forniscono assistenza per acquisire competenze in primo luogo, come la parola o la terapia occupazionale per un bambino che non parla o cammina secondo le aspettative.
Normalmente si applicano i limiti sul numero di visite all'anno (anche se i piani non possono imporre limiti di dollari agli EHB, i limiti di visita sono consentiti). In alcuni stati, il limite si applica alla combinazione di terapia fisica, terapia occupazionale e logopedia, mentre altri hanno limiti separati per ciascun tipo di terapia.
> Fonti:
> Centro per le informazioni sui consumatori e la vigilanza assicurativa, la legge sulla salute mentale e la legge sulle assunzioni.
> Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP).
> Dipartimento della sanità e dei servizi umani degli Stati Uniti, amministrazione delle risorse e dei servizi sanitari.
> Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti, Amministrazione delle risorse e dei servizi sanitari, Linee guida per i servizi preventivi delle donne.
> Task Force US Preventive Services, USPSTF A e B Recommendations.