Cosa hai bisogno di sapere
Un farmaco è un elenco di farmaci da prescrizione, sia generici che di marca, che sono preferiti dal tuo piano sanitario. Il tuo piano sanitario può pagare solo per i farmaci che si trovano in questa lista "preferita". Inoltre, i piani sanitari pagheranno solo i farmaci che sono stati approvati per la vendita dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti.
Lo scopo del formulario del tuo piano sanitario è di indirizzarti verso i farmaci meno costosi che siano sufficientemente efficaci per il trattamento delle tue condizioni di salute.
Pagherete di più se voi e il vostro medico scegliete un farmaco che non è coperto dal formulario del vostro piano sanitario.
I piani di salute spesso chiedono ai medici di prescrivere farmaci inclusi nel formulario quando possibile. Molti piani di assistenza sanitaria esaminano se un medico sta usando o meno il formulario del piano sanitario. In caso contrario, il piano sanitario può comunicare con il medico e incoraggiarla a utilizzare farmaci sul formulario.
Un consiglio del dott. Mike: se non comprendi i benefici per il farmaco del tuo piano, potresti essere sorpreso quando devi pagare l'intero costo al dettaglio per la tua prescrizione.
Chi sceglie i farmaci sul Formulario?
Nella maggior parte dei piani sanitari, il formulario è sviluppato da un comitato farmaceutico e terapeutico composto da farmacisti e medici di varie specialità mediche.
Il comitato esamina i farmaci nuovi ed esistenti e seleziona i farmaci da includere nel formulario del piano sanitario basato sulla sicurezza e sul loro funzionamento.
Il comitato seleziona quindi i farmaci più convenienti in ciascuna classe terapeutica. Una classe terapeutica è un gruppo di farmaci che trattano una specifica condizione di salute o che funzionano in un certo modo. Ad esempio, gli antibiotici sono utilizzati per il trattamento delle infezioni.
Sotto le riforme introdotte dalla Affordable Care Act, i piani individuali e di piccoli gruppi devono includere almeno un farmaco di ogni categoria e classe US Pharmacopeia (USP), oppure lo stesso numero di farmaci in ogni categoria e classe USP come piano di riferimento dello stato, qualunque sia maggiore.
Di solito, il formulario viene aggiornato annualmente, sebbene sia soggetto a modifiche durante l'anno. Alcuni cambiamenti dipendono dalla disponibilità di nuovi farmaci e altri si verificano se la FDA ritiene che un farmaco non sia sicuro.
Cos'è un co-pagamento?
Il co-pagamento è la tua quota del costo di una prescrizione, quando è designato come un importo in dollari. Ad esempio, se il tuo piano copre farmaci di primo livello con un pagamento in contanti di $ 20 e farmaci di secondo livello con un pagamento di $ 40, questi sono gli importi che pagherai quando compilerai una prescrizione e il costo rimanente verrà pagato dal tuo piano sanitario.
Cos'è la Coinsurance?
Se il tuo piano sanitario utilizza la coassicurazione per la copertura delle prescrizioni (molto comune per i farmaci di livello 4 o superiore), significa che pagherai una percentuale del costo del farmaco, piuttosto che un ammontare di copay stabilito. Quindi, se un farmaco di livello 4 costa $ 1.000 e il tuo piano ha una copertura del 30% per il livello 4, ciò significa che sarai responsabile per $ 300 del costo quando compili la prescrizione.
Per alcune condizioni, come la SM, ad esempio, tutti i farmaci disponibili sono considerati farmaci speciali, il che significa che sono tipicamente di livello 4 o superiore e spesso si applica la coassicurazione. Il risultato può essere una condivisione dei costi molto elevata per l'assicurato, ma i limiti totali esclusivi imposti dal risultato ACA nel piano di salute alla fine raccolgono il 100% del costo, una volta che il membro ha raggiunto il limite di condivisione dei costi. per l'anno.
Cos'è un livello formale?
I farmaci su un formulario sono di solito raggruppati in livelli, e il tuo co-pagamento o coassicurazione è determinato dal livello in cui si trova il farmaco. Un tipico formule farmaceutico comprende quattro o cinque livelli. Il livello più basso avrà la più bassa condivisione dei costi , mentre i farmaci sul livello più alto avranno la più alta condivisione dei costi.
Il livello 1 ha il co-pagamento più basso e di solito include farmaci generici .
Il livello 2 ha un co-pagamento più elevato rispetto al livello 1 e può includere farmaci generici non preferiti e / o farmaci di marca preferiti.
Livello 3 ha un co-pagamento ancora più elevato e può includere farmaci di marca preferiti o non preferiti.
Livello 4 e 5 A seconda del piano, i farmaci più costosi saranno in genere di livello 4 o 5. Il piano sanitario può collocare un farmaco nel livello superiore perché è nuovo e non ancora dimostrato di essere sicuro o efficace. Oppure, il farmaco può essere nel livello più alto perché c'è un farmaco simile su un livello inferiore del formulario che può fornire lo stesso beneficio a un costo inferiore. I farmaci speciali sono inclusi nel livello più alto. I farmaci di primo livello sono in genere coperti da coassicurazione piuttosto che da copay, quindi i costi extra a questo livello potrebbero essere piuttosto alti.
Per alcuni di questi farmaci, il piano sanitario potrebbe aver negoziato con un'azienda farmaceutica per ottenere un prezzo inferiore. In cambio, il tuo piano sanitario designa il farmaco come "farmaco preferito" e quindi lo rende disponibile in un livello inferiore, risultando in una minore condivisione dei costi per te.
Il tuo piano sanitario può anche fornirti un elenco di farmaci che non sono coperti e per i quali devi pagare l'intero prezzo al dettaglio. Questo elenco può includere farmaci sperimentali, farmaci da banco e cosiddetti farmaci stile di vita, come quelli usati per trattare la disfunzione erettile o la perdita di peso.
I formulari hanno qualche restrizione?
La maggior parte dei formulari del piano sanitario ha procedure per limitare o limitare determinati farmaci. Questo viene fatto per incoraggiare il medico a utilizzare determinati farmaci in modo appropriato, nonché a risparmiare denaro prevenendo l'uso eccessivo di farmaci. Alcune restrizioni comuni includono:
Autorizzazione preventiva : un processo mediante il quale il medico deve ottenere l'approvazione dal piano sanitario per ottenere la copertura per un farmaco sul formulario. Molto spesso, si tratta di farmaci che possono avere un problema di sicurezza, hanno un alto potenziale di uso inappropriato o hanno alternative più economiche sul formulario.
Dosaggio di cure di qualità: un processo in cui il piano di salute controlla i farmaci prescritti prima che vengano riempiti per garantire che la quantità e il dosaggio siano coerenti con le raccomandazioni della FDA
Step Therapy : un processo in cui il tuo piano di salute richiede di provare prima un determinato farmaco per trattare le tue condizioni di salute prima di usare un altro farmaco per quella condizione. Di solito, il primo farmaco è meno costoso.
Ci sono eccezioni a queste regole?
Il tuo piano sanitario può essere aperto a fare un'eccezione per diverse situazioni:
- Chiedi al piano di coprire un farmaco che non è presente nel formulario.
- Chiedete al piano di rinunciare alle restrizioni di copertura o ai limiti delle vostre medicine.
- Chiedete al piano di fornire al farmaco un co-pagamento più conveniente.
In generale, il tuo piano sanitario prenderà in considerazione queste eccezioni se la loro mancanza di copertura dei tuoi farmaci ti porterebbe ad usare un farmaco meno efficace o farti avere un evento medico dannoso.
Se la tua richiesta di eccezione è rifiutata, hai il diritto di impugnare tale decisione. Tutti i piani sanitari hanno un processo di appello, che può includere persone imparziali che non sono assunte dal piano. Inoltre, se il tuo ricorso viene negato, puoi comunque scegliere di far prescrivere al medico il farmaco, ma sarai responsabile per la piena carica del farmaco.
Alcuni consigli del dottor Mike
Conoscere il formulario del piano sanitario
Tutti i piani di assistenza sanitaria hanno formule diverse e per te è importante comprendere il formulario del tuo piano. Quando ti sei iscritto, dovresti aver ricevuto un opuscolo che descrive il formulario e elenca tutti i farmaci approvati, insieme a una spiegazione dei co-pagamenti di livello e / o coassicurazione. Puoi anche accedere al formulario del tuo piano online. Se non hai ricevuto un formulario, chiama il numero del servizio clienti sulla tua carta farmaco per richiederne uno.
Parla con il tuo dottore
Se avete bisogno di una prescrizione, parlate con il vostro medico sulla prescrizione di un farmaco generico o di un farmaco di marca preferito se è appropriato per le vostre condizioni di salute.
Scegli il tuo piano sanitario con saggezza
Se hai una scelta di piani sanitari e hai bisogno di farmaci per una malattia cronica, dovresti esaminare i diversi formulari e scegliere un piano che copra i tuoi farmaci.
Aggiornato da Louise Norris.
> Fonti:
> Centro per le informazioni sui consumatori e la copertura assicurativa, Informazioni sui piani di riferimento per le prestazioni sanitarie essenziali (EHB),
> Centro per i servizi Medicare e Medicaid, Avviso finale di benefit e parametri di pagamento per il 2016