Il tuo medico ha prescritto un farmaco che non è presente nel formulario del tuo piano sanitario? Molte persone sono scioccate nell'apprendere che il loro piano sanitario ha una lista di farmaci che pagherà; se il farmaco non è in quella lista, la tua assicurazione sanitaria non pagherà per questo.
Se hai provato a compilare una prescrizione solo per farti dire dalla farmacia che la tua assicurazione sanitaria non la pagherà , probabilmente sei frustrato.
È allettante pensare: "Il mio dottore mi ha prescritto questo farmaco perché ne ho bisogno. Perché la mia compagnia di assicurazione sanitaria pensa che possa dire al mio dottore quali farmaci posso e non posso avere? "
Prima di tutto, comprendi che il tuo piano sanitario non sta dicendo che non puoi avere il farmaco prescritto dal tuo medico. Invece, escludere un farmaco dal suo formulario è più come dire che non pagherà per quel particolare farmaco. Potresti averlo ancora se tu o qualcun altro lo paga. È anche possibile convincere il tuo piano sanitario a pagare per un farmaco che non è sul suo formulario.
Capire perché il tuo piano sanitario ha scelto di mantenere il farmaco che ti è stato prescritto dai suoi farmaci ti aiuterà a decidere come procedere.
Perché il tuo farmaco non è sul tuo formulario di farmaci per il piano sanitario
Il comitato farmaceutico e terapeutico del piano di assicurazione sanitaria potrebbe escludere un farmaco dal suo formulario di farmaci per alcuni motivi comuni:
- Il piano sanitario vuole che tu usi un farmaco diverso nella stessa classe terapeutica.
- Il farmaco è disponibile da banco.
- Il farmaco non è stato approvato dalla FDA degli Stati Uniti o è sperimentale.
- Il piano sanitario è preoccupato per la sicurezza o l'efficacia del farmaco.
- Il farmaco è considerato un farmaco "stile di vita" e quindi non è necessario dal punto di vista medico. I farmaci usati per la perdita di peso, la disfunzione erettile o per scopi cosmetici possono rientrare in questa categoria.
Una classe terapeutica è un gruppo di farmaci che funzionano in modo simile o trattano una determinata condizione. Esempi di classi terapeutiche includono antibiotici e antistaminici. Un piano di salute potrebbe volere che tu usi un farmaco diverso nella stessa classe terapeutica per diversi motivi. Un farmaco può avere un track record di sicurezza migliore, meno effetti collaterali o essere più efficace del suo concorrente. Tuttavia, il costo è il motivo più comune per il quale il tuo piano sanitario vuole che tu usi un particolare farmaco e abbandoni i farmaci della sua droga.
I piani di salute cercano di risparmiare denaro guidandoti verso opzioni di farmaci con prescrizione meno costose all'interno della stessa classe terapeutica. Possono farlo chiedendo un copayment più alto per il farmaco più costoso; o, possono lasciare del tutto il farmaco più costoso dal formulario del farmaco.
In alcuni casi, un piano sanitario può concludere un accordo con il produttore di un farmaco costoso per ottenere il farmaco a un tasso scontato escludendo un farmaco concorrente dal suo formulario farmaceutico. Il piano sanitario risparmia denaro ottenendo il costoso farmaco a prezzo scontato. Il produttore di stupefacenti è felice perché otterrà una quota maggiore del mercato per il suo farmaco se il suo concorrente viene avviato da un formulario di farmaci di un grande piano sanitario.
Le uniche parti insoddisfatte di questo tipo di accordo sono il creatore del farmaco che è stato escluso, e tu se la droga esclusa capita di essere quella che vuoi.
Ora che capisci perché il tuo farmaco con obbligo di prescrizione medica potrebbe non essere incluso nel formulario del tuo piano sanitario, devi decidere cosa vuoi fare. Hai diverse opzioni. Scopri quali sono queste opzioni e dove andare da qui in "My Prescription Drug is not on My Drug Plan Formulary. E adesso?"
Ulteriori informazioni sul formule del farmaco del piano sanitario in " Informazioni sul formulario del farmaco per il piano sanitario".