Max out-of-pocket: come funziona e come l'ACA lo regola
Il massimo dell'assicurazione sanitaria è la somma maggiore che dovrai pagare per il costo dell'assistenza sanitaria ogni anno, ammesso che tu riceva cure coperte dal tuo piano assicurativo e usi ospedali e medici in rete.
Dopo aver pagato abbastanza franchigie , co-paga e coassicurazione per raggiungere il massimo possibile, la tua compagnia di assicurazione sanitaria paga per tutto il resto della tua assistenza sanitaria in rete, necessaria per il resto dell'anno.
Ma non sempre funziona in questo modo. Anche se il massimale out-of-pocket è progettato per limitare il rischio finanziario quando si hanno costi elevati dell'assistenza sanitaria , espone la vostra compagnia di assicurazione sanitaria a più rischi finanziari. Pertanto, le compagnie di assicurazione sanitaria hanno sviluppato tecniche creative per mitigare tale rischio. Queste tecniche causano confusione su ciò che conta per il massimo esponenziale, su ciò che paga il tuo assicuratore sanitario dopo che l'hai raggiunto, e su quanto sia realmente il tuo limite di spesa.
Come funziona in genere il massimo fuori dalla portata
Diamo un'occhiata a un esempio: hai una franchigia di $ 1.000, una coinsurance del 20 percento e un limite di $ 5.000 l'anno.
Ti rompi la caviglia. Sei portato all'intervento quella notte. Il tuo sito chirurgico si infetta. Sei ricoverato in ospedale per due settimane, hai due interventi chirurgici e ricevi antibiotici per via endovenosa a casa attraverso l'assistenza domiciliare per altre tre settimane.
Ecco come le tue fatture si accumulerebbero senza un massimo di risorse out-of-pocket rispetto a un massimo di $ 5.000:
- Il conto del tuo pronto soccorso è di $ 4000.
Senza un limite esagerato, si paga la franchigia di $ 1.000 e $ 600 in coassicurazione.
Con un limite di tasca propria, si paga la stessa franchigia di $ 1.000 e $ 600 in coassicurazione.
- Il conto dell'ospedale è di $ 40.000.
Senza un limite esagerato, paghi $ 8,000 coinsurance (20 percento).
Con un limite di tasca propria, si pagano solo $ 3,400. Hai raggiunto il massimo possibile e hai smesso di pagare (il totale di $ 5,000 viene dalla tua franchigia di $ 1000, $ 600 monete per la visita del pronto soccorso e $ 3700 monete per la fattura dell'ospedale). - Il conto dell'assistenza sanitaria a domicilio è di $ 3.000.
Senza un limite esagerato, si paga $ 600 monete.
Con un limite fuori dall'ordinario, non paghi nulla. Il tuo assicuratore sanitario paga l'intero costo dell'assistenza sanitaria a casa perché hai già raggiunto il massimo possibile. - Il costo totale della tua caviglia rotta è $ 47.000.
Senza un limite esagerato, paghi $ 10.200; il tuo assicuratore paga $ 36,800.
Con il limite fuori-tasca, paghi $ 5,000; il tuo assicuratore paga $ 42.000. - Hai bisogno di più servizi di assistenza sanitaria più avanti nell'anno.
Senza un limite esagerato, pagheresti il conteggio del 20%.
Con il limite fuori-tasca, non si paga nulla.
Le regole straordinarie variavano considerevolmente prima del 2014
Il tuo limite di $ 5,000 ti ha risparmiato un sacco di soldi, ma è costato alla tua compagnia di assicurazione sanitaria tanto quanto ti ha salvato. Prima che la Affordable Care Act iniziasse a regolamentare i limiti extra-tascabili, alcuni assicuratori sanitari utilizzavano diverse strategie per mantenere i costi (ei premi) più bassi possibile.
Questi aggiustamenti hanno spostato di più il costo della tua assistenza sanitaria: paghi di più e paghi di meno. Gli assicuratori hanno utilizzato tre tecniche di base per fare ciò, nessuno dei quali è più permesso, grazie all'ACA:
- La prima tecnica ha reso più difficile per te raggiungere il limite non accreditando tutte le tue spese verso il massimo consentito. Un assicuratore può aver deciso di non accreditare uno o più di questi verso il limite:
- deducibile
- copayments
- Coassicurazione per le droghe
- Coassicurazione per i test
- Coassicurazione per cure fuori rete
- Nella seconda tecnica, l'assicuratore non ha pagato il 100% dei costi dell'assistenza sanitaria dopo aver raggiunto il limite di spesa.
Ad esempio, un piano di salute potrebbe aver richiesto di continuare a pagare un copay ogni volta che vedi il medico, anche se hai già raggiunto il massimo consentito. In questo caso, raggiungere il massimo ti avrebbe protetto dal pagamento della coassicurazione per il resto dell'anno, ma non dal pagamento delle copays.
Scopri la differenza tra copays e coassicurazione .
Alcuni piani sanitari hanno escluso la coassicurazione di farmaci con obbligo di prescrizione medica dal massimo consentito. In questo caso, dovresti continuare a pagare la tua quota dei costi di prescrizione anche dopo aver raggiunto il limite di spesa. Se avessi una coassicurazione del 30 percento per i farmaci e avessi un farmaco biologico costosi che costa $ 30.000 all'anno, pagheresti $ 9.000 per quel farmaco anche se avessi un massimo di $ 5.000. - La terza tecnica ha creato massimali extra-tascabili per diverse parti della copertura assicurativa sanitaria. L'esempio più comune ha avuto un massimale extra-tascabile per i farmaci con obbligo di prescrizione medica e un massimo fuori dall'ordinario per tutto il resto.
Dopo aver raggiunto il limite di spesa per i farmaci , l'assicuratore ha coperto il 100 percento del costo delle tue prescrizioni, ma hai continuato a pagare la tua quota di costi non correlati ai farmaci. Dopo aver raggiunto il massimale per tutte le altre coperture , l'assicuratore ha coperto il 100 percento dei costi di assistenza sanitaria non farmaceutica, ma ha continuato a pagare la sua quota di costi dei farmaci a meno che non abbiate incontrato anche l'out-of- tascabile massimo per i farmaci.
La compagnia di assicurazione sanitaria non copriva il 100 percento della tua assistenza sanitaria fino a quando non avevi raggiunto entrambi i limiti fuori dalla tasca. Se ogni limite era $ 5.000, hai pagato $ 10.000 prima che il piano sanitario iniziasse a pagare il 100%.
The Affordable Care Act e Out-of-Pocket Maximums
Non solo queste tecniche di mitigazione del rischio erano confuse per i consumatori, ma hanno anche lasciato alle persone la sensazione di essere state trattate ingiustamente. Dopotutto, se tu avessi un massimo di $ 5.000, allora perché dovresti pagare $ 9.000 di tasca propria per un farmaco soggetto a prescrizione coperto dal tuo piano sanitario? I legislatori hanno risposto a questa frustrazione del consumatore regolando i limiti fuori dall'assicurazione sanitaria.
L' Affordable Care Act fa sì che i massimi esponenziali siano meno complicati. Pone un limite a quanto può essere massimo il massimale out-of-pocket ogni anno. Richiede che deducibili, copays e coinsurance vengano tutti accreditati per il limite di tasca propria. Questo requisito elimina la tecnica di riduzione del rischio degli assicuratori malattia numero uno.
L'ACA richiede che i piani sanitari paghino il 100 percento dei costi per le cure coperte dai fornitori della rete per il resto dell'anno, una volta raggiunto il limite di tasca propria. Questo requisito elimina la tecnica numero due.
Nel 2017, i piani di salute non-grandfathered non possono avere massimi di tasca superiore a $ 7.150 per un singolo individuo, o $ 14.300 per una famiglia (e limiti individuali fuori-tasca devono essere incorporati nei piani di salute della famiglia , quindi un singolo il membro della famiglia non può essere tenuto a pagare più di $ 7.150).
Nel 2018, questi limiti aumenteranno a $ 7.350 per un individuo e $ 14.700 per una famiglia. Come sempre, i piani sanitari saranno in grado di avere limiti al di sotto di questi importi (e molti lo faranno), ma non sopra di essi.
L'ACA ha anche creato un sussidio di assicurazione sanitaria che riduce il massimale out-of-pocket per le persone idonee con mezzi modesti, e che continuerà ad applicarsi nel 2018.
La sovvenzione e la maggior parte delle protezioni per i consumatori dell'ACA sono iniziate il 1 ° gennaio 2014. Tuttavia, alcuni piani sanitari di grandi gruppi non dovevano essere rispettati fino all'inizio di un piano a partire dal 1 ° gennaio 2015 (se hanno amministrato separatamente la copertura medica e delle prescrizioni mediche, a loro è stato concesso di avere limiti separati separati nel 2014). E i piani di grandfathering non devono rispettare tutte le regole dell'ACA, in modo che possano continuare a utilizzare le loro vecchie regole per quanto riguarda i massimali. Negli stati che ancora consentono loro di esistere, i piani nonna possono anche continuare a usare i loro massimi pre-ACA, ma i piani della nonna dovranno terminare entro la fine del 2018.
Come mi proteggo?
Non farti cullare dal compiacimento perché le protezioni dei consumatori sono in atto. Ci sono ancora dei costi per cui sarai responsabile del pagamento dopo aver raggiunto il massimo consentito. Questi includono:
- Le cose che il tuo piano sanitario decide non sono necessarie dal punto di vista medico.
- La parte del saldo e la condivisione dei costi per l'assistenza sanitaria fuori rete .
- Cose che non sono coperte dal tuo piano di salute come la chirurgia estetica.
- Condivisione dei costi per cose che non sono considerate benefici per la salute essenziali. Questi benefici non essenziali sono vantaggi extra che il tuo piano sanitario non deve fornire ma sceglie.
- I tuoi premi di assicurazione sanitaria.
Ogni piano di assistenza sanitaria fornisce un riepilogo dei vantaggi e della copertura o una descrizione del piano di riepilogo che descrive in dettaglio quali sono i limiti fuori borsa e cosa viene attribuito o meno. Prendi nota di ciò quando stai confrontando i piani durante l'iscrizione aperta o quando acquisti l'assicurazione sanitaria . Puoi anche chiamare il tuo piano sanitario e chiedere.
Non c'è nulla di non etico nel fatto che gli assicuratori della salute cerchino di limitare i loro rischi purché agiscano nell'ambito della legge e forniscano una chiara spiegazione dei termini di una politica. L'onere è su di te per assicurarti di comprendere appieno le regole del tuo piano sanitario. Hai bisogno di capire quanto potresti essere agganciato per ogni anno in modo da poter preventivare il budget e fare piani di emergenza per lo scenario peggiore.
Come cambierebbe le regole l'AHCA?
L' American Health Care Act (AHCA) ha approvato l'Assemblea all'inizio di maggio . Il Senato sta scrivendo la propria versione, ma non hanno avuto alcuna audizione o dibattito pubblico, quindi non sappiamo quanta parte della versione della Casa che stanno pensando di mantenere.
Ma la versione della legge della Camera mantiene i limiti fuori dalla portata dell'ACA. Tuttavia, consentirebbe anche agli stati di cercare rinunce in base alle quali potrebbero ridefinire ciò che è considerato un beneficio per la salute essenziale . E i limiti fuori dall'ACA si applicano solo ai benefici per la salute essenziali. Quindi, se uno stato dovesse consentire, ad esempio, agli assicuratori sanitari di offrire piani di mercato individuali che non coprano la maternità (ridefinendo le prestazioni sanitarie essenziali e non includendo le cure di maternità nell'elenco), il costo dell'assistenza maternità sarebbe completamente di tasca per i nuovi genitori, e non conterebbe per il massimo del proprio piano assicurativo.
Il Senato può o meno mantenere la disposizione che consente agli Stati di ridefinire i benefici sanitari essenziali, ma se lo fanno, indebolirà le protezioni fornite dal tetto dell'ACA sui costi massimi di tasca propria.
fonti:
Centri per i servizi di assistenza sanitaria statale e Medicaid, Domande frequenti sull'implementazione della legge Affordable Care Set 18.
Dipartimento di salute e servizi umani . > Legge sulla protezione del paziente e sulla cura accessibile; Standard relativi a benefici per la salute essenziali, valore attuariale e accreditamento . 25 febbraio 2013.
> Federal Register, Patient > Protection > e Affordable Care Act; Avviso HHS di vantaggi e parametri di pagamento per il 2018; Modifiche ai periodi speciali di iscrizione e al programma del piano operativo e orientato al consumatore >. 22 dicembre 2016.
Dipartimento del lavoro degli Stati Uniti. Domande frequenti sull'implementazione della legge Affordable Care Act Parte XII. 20 febbraio 2013.
Dipartimento del lavoro degli Stati Uniti. Domande frequenti sull'implementazione di Act of Consordable Care Act (Parte XVIII) e Mental Health Parity, 9 gennaio 2014.