La fatturazione del saldo avviene dopo che hai pagato la franchigia , la coassicurazione o il pagamento e la tua compagnia di assicurazione ha anche pagato tutto ciò che è obbligato a pagare per la tua fattura medica. Se c'è ancora un saldo dovuto a quella bolletta e il medico o l'ospedale si aspetta che tu paghi il saldo, ti viene addebitato il saldo.
Fattura Fatturazione è legale o no?
A volte è legale e, a volte, non lo è; dipende dalle circostanze e dalle leggi assicurative del tuo stato.
La fatturazione dell'equilibrio è generalmente illegale :
- Quando hai Medicare e stai usando un fornitore di assistenza sanitaria che accetta l'incarico di assistenza sanitaria statale.
- Quando hai Medicaid e il tuo fornitore di assistenza sanitaria ha un accordo con Medicaid.
- Quando il tuo medico o l'ospedale ha un contratto con il tuo piano sanitario e ti sta fatturando più di quanto consentito dal contratto.
In ciascuno di questi casi, l'accordo tra il fornitore di assistenza sanitaria e Medicare, Medicaid o la compagnia assicurativa include una clausola che vieta la fatturazione dell'equilibrio. Ad esempio, quando un ospedale si registra con Medicare per vedere i pazienti di Medicare, deve accettare di accettare la tariffa negoziata da Medicare, compreso il pagamento deducibile, come pagamento completo. Questo è chiamato accettare l'assegnazione di Medicare .
La fatturazione del saldo è solitamente legale :
- Quando si utilizza un fornitore di assistenza sanitaria che non ha una relazione o un contratto con l'assicuratore, Medicare o Medicaid. Questo è comune nelle pratiche mediche di concierge , ed è anche il caso se cerchi assistenza al di fuori della rete del tuo piano di assicurazione sanitaria. Il vostro piano può coprire alcuni costi fuori rete, ma il fornitore fuori rete non è obbligato ad accettare il pagamento del vostro assicuratore come pagamento integrale; possono inviarti una fattura per il resto delle spese, anche se è superiore alla franchigia o franchigia fuori rete del tuo piano.
- Quando stai ricevendo servizi che non sono coperti dalla tua polizza di assicurazione sanitaria, anche se stai ricevendo quei servizi da un fornitore che ha un contratto con il tuo piano sanitario. Questa situazione è comune per le procedure cosmetiche che non sono necessarie dal punto di vista medico. In questo caso, sarai responsabile per l'intera fattura.
Poiché l'assicurazione sanitaria è regolata da ogni stato, le leggi di uno stato possono avere un impatto se e quando la fatturazione è legale. Alcuni stati hanno leggi specifiche sulla fatturazione dell'equilibrio che differiscono dai principi di base di cui sopra. Ulteriori informazioni sulle leggi statali sulla fatturazione degli equilibri dalla Kaiser Family Foundation.
Come funziona la fatturazione dell'equilibrio
Quando si ottiene assistenza da un medico, un ospedale o un altro fornitore di assistenza sanitaria che non fa parte della rete di fornitori dell'assicuratore (o, se si dispone di Medicare, da un fornitore che non accetta l'assegnazione Medicare), il fornitore di assistenza sanitaria può caricarti di qualsiasi cosa lui o lei voglia addebitare. Dal momento che la tua compagnia di assicurazione non ha negoziato alcuna tariffa con quel fornitore, lui o lei non è vincolato da un contratto con il tuo piano sanitario.
Se la tua compagnia di assicurazione sanitaria accetta di pagare una percentuale della tua assistenza fuori rete , il piano sanitario non paga una percentuale di quanto effettivamente addebitato . Invece, paga una percentuale di ciò che si dice dovrebbe essere fatturata, altrimenti noto come un importo ragionevole e consueto . Come puoi immaginare, l'importo ragionevole e consueto è in genere inferiore all'importo effettivamente addebitato. Il conto di bilancio deriva dal divario tra ciò che il vostro assicuratore dice è ragionevole e abituale, e ciò che il medico o l'ospedale effettivamente addebita.
Ecco un esempio per un ricovero in ospedale con una coassicurazione del 20% per il ricovero in rete e il 40% di coassicurazione per il ricovero fuori rete:
| Ospedale in rete (coniatura del 20%) | Ospedale fuori rete (coniatura del 40%) con saldo | |
| Le accuse dell'ospedale | $ 60.000 | $ 60.000 |
| L'assicuratore negozia un tasso scontato di | $ 40.000 | Non ci sono sconti perché questo ospedale è fuori dalla rete |
| Il tasso ragionevole e abituale dell'assicuratore | $ 45.000 | |
| L'assicuratore paga | $ 32.000 (80% della tariffa scontata $ 40.000) | $ 27.000 (il 60% del prezzo ragionevole e consueto di $ 45.000) |
| Si paga una coassicurazione di | $ 8.000 (20% di $ 40.000) | $ 18.000 (40% di $ 45.000) |
| Saldo importo fatturato | $ 0 | $ 15.000 (la fattura originale dell'ospedale meno i costi di assicurazione e coassicurazione) |
| Una volta pagato per intero, hai pagato | $ 8.000 | $ 33.000 (La tua coinvalenza più il saldo rimanente.) |
Quando avviene la fatturazione dell'equilibrio?
Negli Stati Uniti, la fatturazione del saldo avviene solitamente quando si ottiene assistenza da un medico o un ospedale che non fa parte della rete di fornitori della propria compagnia di assicurazione sanitaria o che non accetta l'assegnazione di Medicare.
Fatturazione con saldi a sorpresa: fornitori fuori dalla rete che lavorano presso gli impianti di rete
Questo può accadere inaspettatamente, anche quando cerchi di rimanere in rete. Ad esempio, vai in un ospedale in rete, ma il radiologo che legge i tuoi raggi X non è in rete. Il conto dell'ospedale riflette la tariffa della rete e non è soggetto alla fatturazione dell'equilibrio, ma il radiologo, dal momento che non ha un contratto con l'assicuratore, può farti pagare quello che vuole ed è libero di saldare il conto. Situazioni simili si presentano con:
- Gli anestesisti
- Patologi (medici di laboratorio)
- Neonatologi (dottori per neonati)
- Intensivisti (medici specializzati in pazienti in terapia intensiva)
- Ospedalisti (medici specializzati in pazienti ospedalizzati)
- Radiologi (medici che interpretano radiografie e scansioni)
- Dottori dell'ER
- Durevoli fornitori di attrezzature mediche (ad esempio, la società che fornisce le stampelle, bretelle, sedie a rotelle, ecc. Di cui le persone hanno bisogno dopo una procedura medica)
- Servizi ricevuti da un fornitore scelto da qualcun altro. Questo può accadere quando si fa uno striscio o una biopsia fatta nello studio del proprio medico o sangue prelevato dall'infermiere di casa. Se il medico o l'infermiere invia il campione a un laboratorio fuori dalla rete, il laboratorio è in grado di bilanciare le spese.
Queste situazioni di fatturazione "a sorpresa" sono particolarmente irritanti per i pazienti, che spesso credono che fino a quando avranno selezionato una struttura sanitaria in rete, tutte le loro cure saranno coperte dai termini in-network del loro piano sanitario. Per affrontare questa situazione, diversi stati hanno emanato norme sulla protezione dei consumatori che limitano la fatturazione del saldo a sorpresa (è importante notare che le norme statali generalmente si applicano solo ai piani sanitari regolamentati dallo Stato. I piani autoassicurati, che sono quelli utilizzati dalla maggior parte dei datori di lavoro, sono regolamentati dalla legge federale, sotto ERISA):
- L'Arizona ha promulgato la legge sul Senato 1441 nel 2017. Entrerà in vigore nel 2019 e consentirà ai pazienti che ricevono una fattura di bilancio a sorpresa (da un fornitore fuori dalla rete che ha prestato servizi in una struttura di rete) di $ 1.000 o più da cercare arbitrato. Il processo di arbitrato risolverà in definitiva il problema tra il fornitore di servizi medici e la compagnia assicurativa, assolvendo così il paziente alla responsabilità per il conto di bilancio.
- Dal 2015, New York ha protetto i pazienti dalla fatturazione a sorpresa.
- California ha promosso AB72 nel 2016; si applica ai piani emessi o rinnovati a partire dal 1 ° luglio 2017 e impedisce ai pazienti di dover pagare commissioni fuori rete per le cure ricevute presso le strutture della rete.
- La Florida ha promulgato la HB221 nel 2016. La legislazione protegge i pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa in situazioni di emergenza e in situazioni in cui il paziente cerca assistenza in una struttura di rete e viene quindi trattato, senza un'altra opzione, da un fornitore fuori rete all'interno del servizio, struttura.
- Maryland, Illinois e Connecticut hanno anche regolamenti che proteggono i consumatori dalla fatturazione a sorpresa. Numerosi altri stati hanno protezioni parziali in atto.
La fatturazione del saldo non si verifica in genere con i fornitori o fornitori di servizi di rete che accettano l'assegnazione di Medicare perché, in caso di saldo del conto, violano i termini del contratto con l'assicuratore o Medicare. Potrebbero perdere il contratto, affrontare multe, subire severe pene e persino affrontare accuse penali in alcuni casi.
Un'eccezione a ciò si verifica quando si utilizza un provider in-network, ma si ottiene un servizio non coperto dall'assicurazione sanitaria. Poiché un assicuratore non negozia tariffe per servizi che non copre, non sei protetto da tale sconto negoziato dall'assicuratore. Il fornitore può addebitare tutto ciò che desidera, e tu sei responsabile per l'intera fattura.
Se stai pagando l'equilibrio
Se hai ricevuto una fattura di bilancio o stai prendendo in considerazione l'acquisto di servizi di assistenza sanitaria che daranno luogo a una fattura di equilibrio, hai alcune opzioni su come gestire la situazione. Scopri quali sono le tue opzioni e quali strategie puoi utilizzare per gestire la fatturazione del saldo in " Saldo Fatturato: come gestirlo , cosa fare ".
> Fonti:
> Fondo del Commonwealth. Saldo della fatturazione da parte dei fornitori di assistenza sanitaria: valutazione delle protezioni dei consumatori in tutti gli Stati
> Dipartimento del lavoro degli Stati Uniti. Employee Retirement Income Security Act.