Recentemente ho sentito uno sproloquio da un newbie frustrato di assicurazione sanitaria. Ha detto che quest'anno aveva già pagato più della franchigia annuale dell'assicurazione sanitaria in premi mensili, ma la sua assicurazione sanitaria non pagava ancora le visite del suo medico. Quando chiamò il suo piano sanitario per scoprire perché non stavano pagando, gli fu detto che non aveva ancora raggiunto la sua franchigia.
Pensava che i pagamenti a premio che stava facendo ogni mese dovessero essere accreditati sulla sua franchigia annuale. Sfortunatamente, l'assicurazione sanitaria non funziona in questo modo; i premi non contano per la franchigia.
Se i premi non contano verso la franchigia, allora cosa sono?
I premi dell'assicurazione sanitaria sono il costo della polizza di assicurazione sanitaria. È quello che paghi la compagnia di assicurazione sanitaria in cambio del consenso dell'assicuratore per sostenere parte del rischio finanziario dei tuoi costi sanitari quel mese.
Ma anche quando paghi i premi dell'assicurazione sanitaria, la tua assicurazione sanitaria non paga il 100% del costo dell'assistenza sanitaria. Condividete il costo delle vostre spese sanitarie con il vostro assicuratore quando pagate franchigie, copagamenti e coassicurazioni , note come spese di condivisione dei costi. La tua compagnia di assicurazione sanitaria paga il resto dei tuoi costi di assistenza sanitaria, purché tu abbia seguito le regole di assistenza gestita dal piano sanitario per ottenere l'assistenza sanitaria.
La condivisione dei costi consente alle compagnie di assicurazione sanitaria di vendere polizze di assicurazione sanitaria con premi più convenienti perché:
- Se hai un po 'di "pelle nel gioco", eviterai di prenderti cura di cui non hai veramente bisogno. Ad esempio, non andrai dal dottore per ogni piccola cosa se devi pagare un pagamento in contanti di $ 50 ogni volta che vedi il medico. Invece, andrai solo quando ne hai davvero bisogno.
- Il rischio finanziario che l'assicuratore deve affrontare è ridotto dall'ammontare della condivisione dei costi che devi pagare. Ogni dollaro che paghi per la franchigia, i pagamenti e la coassicurazione quando ricevi assistenza sanitaria è un dollaro in meno che la tua compagnia di assicurazione sanitaria deve pagare.
Senza la condivisione dei costi come franchigie, i premi delle casse malati sarebbero addirittura superiori a quelli attuali.
Qual è il tuo rischio finanziario? Che cosa dovresti?
Quando sei assicurato, la descrizione della condivisione dei costi nella tua polizza di assicurazione sanitaria o Riepilogo delle prestazioni e della copertura indica quanta parte delle tue spese mediche paghi e quanto paga la tua assicurazione sanitaria . Dovrebbe indicare chiaramente quanto la tua franchigia è, quanto i tuoi copays sono, e quanto è la tua coassicurazione.
Inoltre, il limite di spesa del tuo piano sanitario dovrebbe essere chiaramente indicato nella tua politica o nel Riepilogo delle prestazioni e della copertura. Nel 2018, il limite fuori dalla tasca non può superare $ 7.350 per una persona singola o $ 14.700 per una famiglia, a meno che tu non abbia un piano sanitario nonna o grandfathered . Questi limiti massimi per i costi tascabili aumenteranno nel 2019 a una proposta di $ 7.900 per un individuo e $ 15.800 per una famiglia. In ogni anno, molti piani sono disponibili con limiti al di sotto di questi massimi massimi, ma non possono superare i limiti federali.
Il limite out-of-pocket ti protegge da perdite finanziarie illimitate in caso di spese sanitarie veramente elevate. Dopo aver pagato abbastanza di franchigie, copays e coinsurance per aver raggiunto il massimale out-of-pocket ogni anno, il piano sanitario inizia a coprire il 100% del costo della tua assistenza in rete, necessaria dal punto di vista medico per il resto del l'anno. Non devi pagare altri costi per quell'anno. Tuttavia, è ancora necessario pagare i premi mensili o la polizza di assicurazione sanitaria verrà annullata .
Quindi, qual è il minimo che puoi, e qual è il massimo che puoi? Dovresti il minimo se non avessi bisogno di assistenza sanitaria per tutto l'anno.
In questo caso, non avresti alcuna spesa per la condivisione dei costi. Tutto ciò che dovresti è il tuo premio mensile. Prendi il tuo premio mensile e moltiplicalo per 12 mesi per trovare la spesa annuale totale per l'assicurazione sanitaria.
Dovresti il massimo se hai delle spese sanitarie veramente alte perché hai avuto bisogno di cure frequenti o hai avuto un episodio molto costoso di assistenza, come il bisogno di un intervento chirurgico. In questo caso, il massimo che dovrai pagare per la condivisione dei costi è il massimo della tua politica. Aggiungi il tuo massimale al costo del tuo premio per l'anno, e questo dovrebbe definire il limite massimo a quello che potresti dover pagare per le spese sanitarie coperte quell'anno.
Attenzione, però. Non tutte le spese mediche sono coperte. Ad esempio, alcuni tipi di assicurazione sanitaria non pagheranno le cure a meno che non vengano acquistati da un fornitore in rete (e se il tuo piano sanitario copre le cure fuori rete, avrai una franchigia più alta e -pacchetto di esposizione per servizi fuori rete). La maggior parte degli assicuratori malattia non pagherà per servizi che non sono necessari dal punto di vista medico. Alcuni piani sanitari non pagheranno determinati tipi di assistenza a meno che tu non abbia ottenuto l'autorizzazione preventiva per questo.
Chi paga il premio per la tua polizza di assicurazione sanitaria?
Il premio è il costo dell'assicurazione d'acquisto, indipendentemente dal fatto che tu usi o meno il piano. Ma nella maggior parte dei casi, le persone assicurate dalla polizza non devono pagare loro stessi i premi completi. Circa la metà degli americani ottiene la loro assicurazione sanitaria tramite un piano sponsorizzato dal lavoro, sia come dipendente, sia come coniuge o dipendente di un dipendente.
Secondo un'indagine sulle prestazioni dei datori di lavoro della Kaiser Family Foundation 2017, i datori di lavoro versano in media circa il 70 percento del totale dei premi familiari per i dipendenti che hanno un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal lavoro. Naturalmente, si può sostenere che i contributi al premio del datore di lavoro sono semplicemente parte del compenso del dipendente, il che è vero. Ma gli economisti dubitano che i dipendenti semplicemente riceverebbero tutti quei soldi in salari aggiuntivi se l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro dovesse essere eliminata, perché l'assicurazione sanitaria è una parte avvantaggiata dalla tassa del pacchetto di risarcimento del datore di lavoro.
Tra le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria nel mercato individuale, i piani sono disponibili attraverso gli scambi ACA e fuori borsa . Tra le persone che acquistano la copertura attraverso gli scambi, l' 84% ha ricevuto crediti d'imposta premio (sussidi) nel 2017 per compensare una parte dei loro premi. Tra le persone negli stati che si affidano completamente a HealthCare.gov, il premio medio pre-sussidio è stato di $ 476 / mese nel 2017, mentre il premio medio per la sovvenzione è stato di soli $ 153 al mese. Chiaramente, le sovvenzioni premium coprono la maggior parte dei premi per la maggior parte degli iscritti.
Ma le persone che acquistano la propria copertura al di fuori degli scambi pagano loro stessi i premi completi, come lo sono le persone che acquistano la copertura attraverso gli scambi ma il cui reddito supera il 400% del livello di povertà (per riferimento, il punto limite è $ 98,400 per un family of fou r per la copertura del 2018).
Per saperne di più
- Cosa conta sulla franchigia dell'assicurazione sanitaria?
- Assistenza sanitaria ottenuta senza pagare la franchigia
- Come calcolare il tuo pagamento in moneta di assicurazione
- Cosa non conta al di là del tuo limite extra?
- Deductible vs Copayment-Qual è la differenza?
> Fonti:
> Centri per i servizi Medicare e Medicaid, Snapshot dell'effettivo 2017 . 12 giugno 2017.
> Centri per i servizi Medicare e Medicaid, i file di utilizzo pubblico del periodo di iscrizione aperta del mercato 2017.
> Legge federale del registro, protezione del paziente e cura accessibile; Avviso HHS di vantaggi e parametri di pagamento per il 2019 (regola proposta). 2 novembre 2017.
Registro federale, protezione del paziente e atto di cura accessibile; Avviso HHS di vantaggi e parametri di pagamento per il 2018; Modifiche ai periodi speciali di iscrizione e al programma del piano operativo e orientato al consumatore. 22 dicembre 2016.
> Kaiser Family Foundation, copertura assicurativa sanitaria della popolazione totale. Il 2016.
> Kaiser Family Foundation, 2017 Indagine sui benefici per la salute dei datori di lavoro. 19 settembre 2017.