Quando si attraversa il termine importo consentito nella spiegazione delle prestazioni dell'assicurazione sanitaria, può causare una certa confusione. È l'importo totale che la tua compagnia di assicurazione sanitaria pensa che il tuo medico debba essere pagato per le cure che lui o lei ha fornito. La quantità consentita viene gestita in modo diverso se si utilizza un provider in-network che se si utilizza un provider fuori rete .
Quantità consentita con assistenza in rete
Se hai utilizzato un fornitore in-network con il tuo piano sanitario, l'importo consentito è il prezzo scontato del tuo piano di assistenza sanitaria gestito negoziato in anticipo per tale servizio. A volte un fornitore della rete addebiterà più dell'importo consentito, ma a lui o lei verrà pagato l'importo consentito. Non è necessario compensare la differenza tra l'importo consentito e l'importo effettivo addebitato quando si utilizza un provider di rete. Questa è una delle protezioni del consumatore che viene fornito con un provider in-network.
Tuttavia, questo non vuol dire che non pagherai nulla. Paghi una parte dell'importo totale consentito sotto forma di rimborso , coassicurazione o franchigia . Il tuo assicuratore malattia paga il resto dell'importo consentito.
Tutto ciò che è fatturato oltre l'importo consentito non è un addebito consentito. Il fornitore di assistenza sanitaria non verrà pagato per questo. Se la tua EOB ha una colonna per l' importo non consentito , questo rappresenta lo sconto che la compagnia di assicurazione sanitaria ha negoziato con il tuo fornitore.
Quantità consentita con cura fuori dalla rete
Se hai utilizzato un fornitore fuori dalla rete, l'importo consentito è il prezzo che la tua compagnia di assicurazione sanitaria ha deciso è la tariffa usuale, consueta e ragionevole per quel servizio. Un fornitore fuori dalla rete può fatturare qualsiasi importo lui o lei scelga. Il tuo piano sanitario non ha un contratto con un fornitore fuori rete, quindi non ci sono sconti negoziati.
Quanto paga il tuo piano sanitario sarà basato sull'importo consentito, non sull'importo fatturato.
Con un fornitore fuori dalla rete, l'assicuratore calcolerà la tua coassicurazione in base all'importo consentito e non all'importo fatturato. Pagherai qualsiasi copay, coinsurance o franchigia fuori rete dovuta; il vostro assicuratore malattia pagherà il resto dell'importo consentito.
In che modo un fornitore fuori rete gestisce la parte della fattura che va oltre l'importo consentito può variare. In alcuni casi, specialmente se lo si è negoziato in anticipo, il fornitore rinuncia a questo saldo in eccesso. In altri casi, il fornitore addebiterà la differenza tra l'importo consentito e le spese originarie. Si chiama fatturazione dell'equilibrio e può costare molto.
Perché gli assicuratori sanitari assegnano un importo consentito per l'assistenza fuori rete? È un meccanismo per limitare il rischio finanziario. Dal momento che i piani sanitari non possono controllare i costi fuori rete con sconti pre-negoziati, devono controllarli assegnando un limite massimo alla bolletta.
Supponiamo che il tuo piano sanitario richieda il pagamento di una garanzia del 50% per l'assistenza fuori rete. Senza un contratto pre-negoziato, un fornitore fuori rete potrebbe addebitare $ 100.000 per una semplice visita in ufficio.
Se il tuo piano sanitario non assegnasse un importo consentito, sarebbe obbligato a pagare $ 50.000 per una visita in ufficio che normalmente potrebbe costare $ 250. Il tuo piano sanitario si protegge da questo scenario assegnando un importo consentito ai servizi fuori rete.
Sfortunatamente, proteggendo se stessa da accuse irragionevoli, sposta l'onere di occuparsi di quelle cariche irragionevoli. Questo è uno svantaggio evidente nell'ottenere cure fuori dalla rete ed è la ragione per cui dovresti sempre negoziare in anticipo le spese per l'assistenza fuori dalla rete.