Comprendere l'assistenza gestita è una parte fondamentale della selezione di un piano sanitario
Per scegliere la migliore assicurazione sanitaria per te e la tua famiglia, devi capire la differenza tra un piano di salute HMO, PPO, EPO e POS. Quelli sono acronimi per i diversi tipi di piani di assistenza gestiti disponibili nella maggior parte delle aree.
Panoramica
- HMO = Organizzazione di manutenzione sanitaria: gli HMO tendono ad avere premi mensili più bassi e una condivisione dei costi inferiore rispetto ai piani con meno restrizioni di rete, ma richiedono referenze da parte di fornitori di assistenza primaria (PCP) e non pagheranno per cure fuori dalla rete tranne in caso di emergenza .
- PPO = Preferred Provider Organization: PPO hanno quel nome perché hanno una rete di provider che preferiscono che tu usi, ma pagheranno comunque per cure fuori dalla rete. Dato che sono meno restrittivi rispetto alla maggior parte degli altri tipi di piani, tendono ad avere premi mensili più elevati e richiedono una maggiore condivisione dei costi. Sebbene i piani di PPO fossero un'opzione comune in passato, negli ultimi anni sono diventati meno popolari in quanto i piani sanitari riducono le dimensioni delle reti dei loro fornitori e passano sempre più a EPO e HMO nel tentativo di controllare i costi. I PPO sono ancora comuni tra i piani sanitari sponsorizzati dai datori di lavoro, ma sono scomparsi del tutto nel mercato assicurativo individuale in alcuni stati (l'assicurazione individuale è il tipo che comprate da soli, anche attraverso lo scambio nel vostro stato, invece di ottenere da un datore di lavoro )
- EPO = Organizzazione provider esclusiva: gli EPO hanno quel nome perché hanno una rete di fornitori che usano esclusivamente . È necessario attenersi a fornitori in tale elenco o l'EPO non pagherà. Tuttavia, un EPO generalmente non ti farà ottenere un rinvio da un medico di base per visitare uno specialista. Pensa a un EPO simile a un PPO ma senza copertura per l'assistenza fuori rete.
- POS = Point of Service: i piani POS sono simili agli HMO, ma sono meno restrittivi in quanto, in determinate circostanze, è possibile ottenere assistenza fuori dalla rete come si farebbe con un PPO. Come gli HMO, molti piani POS richiedono che ci si rivolga a un referente PCP per accertarsi che sia all'interno o all'esterno della rete.
Per riferimento, i piani di assistenza non gestiti sono chiamati piani di indennità.
Si tratta di piani sanitari che non dispongono di reti di provider e che rimborsano semplicemente una parte delle spese per qualsiasi servizio medico coperto. I piani di indennizzo sono caduti in disgrazia negli ultimi decenni e sono oggi molto rari. I piani di risarcimento dentale sono ancora comuni, ma praticamente tutti i principali piani commerciali commerciali utilizzano assistenza gestita
[I piani di indennità fissi medici sono considerati eccettuati i benefici ai sensi dell'Affordable Care Act e non sono soggetti alle sue norme; la copertura in base a un piano di indennità fisso non è considerata una copertura minima essenziale, il che significa che le persone che hanno questi piani non sono considerate assicurate e sono soggette alla pena del mandato individuale dell'ACA ].
Si noti che un altro acronimo usato frequentemente, HSA , non si riferisce a un tipo di assistenza gestita. HSA è sinonimo di conto di risparmio sanitario e i piani qualificati HSA possono essere HMO, PPO, EPO o piani POS. I piani con certificazione HSA devono soddisfare specifici requisiti di progettazione del piano stabiliti dall'IRS, ma non sono limitati in termini di tipo di assistenza gestita che utilizzano.
Per scegliere il miglior tipo di piano sanitario per la tua situazione, devi capire i sei modi in cui i piani di salute possono essere diversi e in che modo ciascuno di essi avrà un impatto su di te.
Successivamente, è necessario sapere come funzionano HMO, PPO, EPO e piani POS, in termini di questi sei punti di confronto.
Punti di differenziazione
I sei modi base di HMO, PPO, EPO e piani POS sono diversi:
- Indipendentemente dal fatto che sia necessario o meno avere un medico di base (PCP)
- Indipendentemente dal fatto che sia richiesto o meno un referral per vedere uno specialista o ottenere altri servizi
- Indipendentemente dalla necessità di pre-autorizzare i servizi di assistenza sanitaria
- Indipendentemente dal fatto che il piano di salute pagherà per l'assistenza che si ottiene al di fuori della sua rete di provider
- Quanta condivisione dei costi sei responsabile del pagamento quando usi la tua assicurazione sanitaria
- Indipendentemente dal fatto che tu debba presentare richieste di risarcimento assicurative e documenti
Come i piani si confrontano
Le normative sull'assicurazione sanitaria variano da stato a stato e talvolta un piano non si attiene rigidamente a un tipico progetto di piano. Utilizza questa tabella come guida generale, ma leggi la stampa fine sul Riepilogo dei vantaggi e della copertura per ciascun piano che stai considerando prima di iscriverti. In questo modo saprai con certezza che cosa ti aspetterò da ciascun piano e cosa ti aspetti da esso.
| Richiede PCP | Richiede rinvii | Richiede la pre-autorizzazione | Paga per cure fuori rete | Ripartizione dei costi | Devi archiviare documenti di reclamo? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | sì | sì | Di solito non richiesto. Se necessario, PCP lo fa. | No | Tipicamente inferiore | No |
| POS | sì | sì | Non solitamente. Se necessario, PCP probabilmente lo fa. L'assistenza fuori rete può avere regole diverse. | Sì, ma richiede il riferimento PCP. | In-network tipicamente inferiore, superiore per out-of-network. | Solo per reclami fuori rete. |
| EPO | No | No | sì | No | Tipicamente inferiore | No |
| PPO | No | No | sì | sì | Solitamente superiore, soprattutto per le cure fuori rete. | Solo per reclami fuori rete. |
Requisito del medico
Alcuni tipi di assicurazione sanitaria richiedono di avere un medico di base. In questi piani sanitari, il ruolo del PCP è così importante che il piano ti assegnerà un PCP se non ne sceglierai rapidamente uno dall'elenco del piano. I piani HMO e POS richiedono un PCP.
In questi piani, il PCP è il tuo medico principale che coordina anche tutti i tuoi altri servizi di assistenza sanitaria. Ad esempio, i servizi di coordinate PCP necessari come terapia fisica o ossigeno domestico. Lui o lei coordina anche le cure che ricevi dagli specialisti.
Poiché il PCP decide se è necessario consultare uno specialista o avere un tipo specifico di servizio o test di assistenza sanitaria, in questi piani il PCP funge da gatekeeper per il controllo dell'accesso ai servizi di assistenza sanitaria specializzati.
Nei piani senza requisiti PCP, ottenere l'accesso ai servizi speciali può essere meno problematico, ma hai maggiori responsabilità nel coordinare le tue cure. I piani EPO e PPO non richiedono un PCP.
Richiesta di rinvio
In generale, i piani di salute che richiedono di avere un PCP richiedono anche che tu abbia una referenza dal tuo PCP prima di vedere uno specialista o ottenere qualsiasi altro tipo di servizio di assistenza sanitaria non di emergenza. Richiedere un rinvio è il modo in cui la compagnia di assicurazione sanitaria tiene sotto controllo i costi assicurandosi che tu abbia davvero bisogno di vedere quello specialista o di ottenere quel servizio o test costosi.
Gli svantaggi di questo requisito comprendono i ritardi nel vedere uno specialista e la possibilità di non essere d'accordo con il PCP in merito alla necessità o meno di vedere uno specialista. Inoltre, il paziente potrebbe avere costi aggiuntivi dovuti al copay richiesto per la visita del PCP e alla visita specialistica.
I vantaggi del requisito includono la garanzia che si sta andando al tipo corretto di specialista e coordinatore esperto delle vostre cure. Se hai molti specialisti, il tuo PCP è consapevole di ciò che ogni specialista sta facendo per te e si assicura che i trattamenti specifici per la specialità non siano in conflitto tra loro.
Sebbene sia tipico per i piani HMO e POS avere requisiti di riferimento, alcuni piani di assistenza gestiti che hanno tradizionalmente richiesto i referral PCP sono passati a un modello di "accesso aperto" che consente ai membri di vedere gli specialisti all'interno della rete del piano senza un riferimento. Quindi, anche se ci sono delle generalità sui piani di assistenza gestita, non c'è alcun sostituto per leggere la stampa fine sul proprio piano o sui piani che si stanno prendendo in considerazione.
Pre-Autorizzazione
Un requisito di pre-autorizzazione o autorizzazione preventiva significa che l'assicurazione sanitaria richiede che tu ottenga il permesso da loro per determinati tipi di servizi di assistenza sanitaria prima che ti sia permesso di ottenere tale assistenza. Se non viene pre-autorizzato, il piano sanitario può rifiutarsi di pagare il servizio.
I piani sanitari tengono sotto controllo i costi assicurandosi che tu abbia davvero bisogno dei servizi che stai ricevendo. Nei piani che richiedono di avere un PCP, quel medico è il principale responsabile per assicurarsi di aver davvero bisogno dei servizi che si stanno ottenendo. I piani che non richiedono un PCP (come piani EPO e PPO) utilizzano la pre-autorizzazione come meccanismo per raggiungere lo stesso obiettivo: il piano sanitario paga solo le cure necessarie dal punto di vista medico.
I piani differiscono su quali tipi di servizi devono essere pre-autorizzati, ma quasi universalmente richiedono che i ricoveri e gli ambulatori ospedalieri non di emergenza siano pre-autorizzati. Molti richiedono anche pre-autorizzazione per cose come risonanze magnetiche o TC, costosi farmaci da prescrizione e attrezzature mediche come ossigeno domestico e letti d'ospedale.
La pre-autorizzazione a volte avviene rapidamente e avrai l'autorizzazione prima ancora di lasciare l'ufficio del medico. Più spesso, ci vogliono alcuni giorni. In alcuni casi, possono essere necessarie settimane.
Assistenza fuori dalla rete
HMO, PPO, EPO e piani POS dispongono tutti di reti di provider. Questa rete comprende medici, ospedali, laboratori e altri fornitori che hanno un contratto con il piano sanitario o, in alcuni casi, sono assunti dal piano sanitario. I piani differiscono sul fatto che avrete copertura per i servizi di assistenza sanitaria da fornitori che non sono nella loro rete.
Se vedi un medico fuori dalla rete o fai eseguire il tuo esame del sangue in un laboratorio fuori dalla rete, alcuni piani sanitari non pagheranno. Sarai bloccato a pagare l'intero conto per le cure che hai ricevuto dalla rete. L'eccezione a questo è l'assistenza di emergenza. I piani di assistenza gestita copriranno le cure di emergenza ricevute in un pronto soccorso fuori dalla rete fintanto che il piano sanitario accetti che l'assistenza sia veramente necessaria e costituisca un'emergenza (si noti che il fornitore fuori dalla rete può ancora fatturare per il differenza tra ciò che fanno pagare e ciò che paga l'assicuratore).
In altri piani, l'assicuratore pagherà per cure fuori dalla rete. Tuttavia, dovrai pagare una percentuale maggiore del costo di quello che avresti pagato se avessi ricevuto la stessa assistenza in rete.
Indipendentemente dalla struttura del piano, i fornitori esterni alla rete non sono vincolati da alcun contratto con la vostra compagnia di assicurazione sanitaria. Anche se la tua assicurazione POS o PPO paga una parte del costo, il medico può addebitare la differenza tra le loro spese regolari e ciò che paga l'assicurazione. Se lo fanno, sei responsabile per il pagamento. Si chiama fatturazione dell'equilibrio ed è legale nella maggior parte degli Stati per l'assistenza fuori rete, anche in situazioni di emergenza.
Cost-Sharing
La condivisione dei costi prevede il pagamento di una parte delle spese per l'assistenza sanitaria: condividi il costo dell'assistenza sanitaria con la tua compagnia di assicurazione sanitaria. Franchigie , franchigie e coassicurazione sono tutti i tipi di condivisione dei costi.
I piani di salute differiscono in che tipo e in che misura la condivisione dei costi richiede. In generale, piani sanitari più restrittivi ti premiano con requisiti di condivisione dei costi più bassi, mentre piani di salute più permissivi richiedono di raccogliere una parte maggiore della bolletta attraverso franchigie, coassicurazioni o pagamenti maggiori.
Ma questo sta cambiando col passare del tempo. Negli anni '80 e '90, era comune vedere le HMO senza franchigia. Oggi, i piani HMO con $ 1.000 + franchigie sono comuni (nel mercato individuale, gli HMO sono diventati i piani predominanti in molte aree e sono spesso offerti con franchigie di $ 5.000 o più).
Nei piani che pagano una parte dei costi, quando si vedono fornitori fuori dalla rete, le spese dirette in genere saranno un po 'più alte (di solito doppie) di quelle che sarebbero se si vedessero medici in rete. Quindi, ad esempio, se il tuo piano ha una franchigia di $ 1.000, potrebbe avere una franchigia di $ 2.000 per l'assistenza fuori rete.
Il limite massimo di ciò che dovrai pagare in spese vive (compresa la coassicurazione) sarà probabilmente molto più alto quando esci dalla rete del tuo piano. È anche importante rendersi conto che alcuni piani di PPO e POS sono passati a un tetto illimitato di costi extra quando i membri cercano assistenza fuori dalla rete. Questo può finire per essere molto costoso per i consumatori che non sono consapevoli del fatto che il tetto massimo del piano (come richiesto dall'ACA) si applica solo all'interno della rete di fornitori del piano.
Domande di deposito
Se si ottiene assistenza fuori dalla rete, di solito si è responsabili della presentazione dei documenti di risarcimento con la propria compagnia di assicurazione. Se rimani in rete, il medico, l'ospedale, il laboratorio o altri fornitori invieranno tutte le richieste necessarie.
Nei piani che non coprono l'assistenza fuori dalla rete, di solito non vi è alcun motivo per presentare un reclamo se non si è ricevuto un intervento di emergenza fuori rete poiché l'assicuratore non rimborserà i costi.
È comunque importante tenere traccia di ciò che hai pagato, tuttavia, poiché potresti essere in grado di detrarre le spese mediche sulla dichiarazione dei redditi (se sono più del 7,5% del tuo reddito, questo aumenterà fino a una soglia del 10% a partire dal 2019 ). Oppure, se hai una HSA , puoi rimborsare te stesso (al momento o al servizio, o in qualsiasi momento nel futuro) con fondi pre-tasse dalla tua HSA, assumendo che tu non detragga le spese mediche sulla tua dichiarazione dei redditi (puoi fare entrambe le cose, sarebbe una doppia immersione).
Come viene pagato il medico
Capire come viene pagato il tuo dottore può avvisarti di situazioni in cui sono raccomandati più servizi del necessario, o situazioni in cui potresti aver bisogno di spingere per più cure di quanto viene offerto.
In un HMO, il medico è generalmente un dipendente dell'HMO o è pagato con un metodo chiamato capitation . Capitation significa che al medico viene data una certa somma di denaro ogni mese per ciascuno dei membri HMO a cui è obbligato a prendersi cura. Il medico ottiene la stessa quantità di denaro per ciascun membro, a prescindere dal fatto che quel membro abbia bisogno di servizi quel mese o meno.
Anche se i sistemi di pagamento capitolati scoraggiano test di ordinamento e trattamenti che non sono necessari, il problema con la capitazione è che non ci sono molti incentivi per ordinare quelli necessari . In effetti, la pratica più redditizia avrebbe molti pazienti ma non fornirebbe servizi a nessuno di loro.
In definitiva, gli incentivi per fornire cure necessarie in un HMO sono un sincero desiderio di fornire una buona assistenza ai pazienti, una diminuzione dei costi a lungo termine mantenendo i membri HMO sani, la qualità pubblica e le classifiche di soddisfazione del cliente e la minaccia di una causa di negligenza.
In EPO e PPO, i medici vengono in genere pagati ogni volta che forniscono un servizio. Più pazienti vedono un giorno, più soldi guadagnano. Inoltre, più cose fa un medico durante ogni visita, o più complessa è la decisione medica che richiede una visita, più il medico viene pagato per quella visita. Questo tipo di pagamento è noto come fee-for-service.
Il lato negativo di un accordo di pagamento a pagamento è che fornisce un incentivo finanziario per il medico a fornire più cure di quanto potrebbe essere necessario. Più visite di follow-up richiedi, più denaro guadagna il dottore. Inoltre, poiché il medico è pagato di più per le visite complesse, non sorprende che i pazienti abbiano molti esami del sangue, raggi X e una lunga lista di problemi cronici.
Poiché le persone possono ricevere più cure del necessario, gli accordi di pagamento a pagamento comportano un aumento dei costi dell'assistenza sanitaria e un aumento dei premi dell'assicurazione sanitaria .
Medicare e Medicaid
Si stima che il 36,7 percento della popolazione statunitense sia iscritto a Medicaid o a Medicare. Questi sono piani sanitari gestiti dal governo. Tradizionalmente, il governo (federale per Medicare, federale e statale per Medicaid) pagava semplicemente i fornitori di assistenza sanitaria direttamente quando gli iscritti ricevevano assistenza.
Ma negli ultimi decenni, c'è stato un passaggio verso l'assistenza gestita in Medicaid e Medicare. A partire dal 2014, più di tre quarti degli iscritti a Medicaid erano in piani di assistenza gestita da Medicaid (contratti statali con uno o più piani sanitari, gli iscritti potrebbero quindi ricevere una carta d'identità Blue Cross Blue Shield, anziché una carta d'identità dello stato Programma Medicaid). Nel 2017, un terzo degli iscritti a Medicare era in piani di assistenza gestita (Medicare Advantage).
Qual è il migliore?
Dipende da quanto sei comodo con le restrizioni e quanto sei disposto a pagare. Più un piano sanitario limita la tua libertà di scelta, ad esempio, non pagando per cure fuori dalla rete o richiedendo il rinvio dal proprio medico prima di vedere uno specialista, meno costerebbe in genere in premi e nella condivisione dei costi. Maggiore è la libertà di scelta consentita dal piano, più è probabile che tu paghi per quella libertà.
Il tuo compito è trovare l'equilibrio con cui ti trovi più a tuo agio. Se vuoi mantenere bassi i costi e non preoccuparti delle restrizioni di dover rimanere in rete e di dover ottenere il permesso dal tuo PCP per vedere uno specialista, allora forse un HMO è per te. Se vuoi mantenere bassi i costi, ma ti irrita dover ottenere un rinvio per uno specialista, considera un EPO.
Se non ti dispiace pagare di più, sia in premi mensili che in costi condivisi, un PPO ti darà la flessibilità di uscire dalla rete e di vedere gli specialisti senza referenze. Ma gli OPP arrivano con il lavoro extra di dover ottenere la pre-autorizzazione dall'assicuratore per servizi costosi, e tendono ad essere l'opzione più costosa.
Se stai acquistando la tua copertura (al contrario di ottenerla dal tuo datore di lavoro), potresti non avere alcuna opzione PPO, poiché i piani di mercato individuali sono passati progressivamente al modello HMO. E se stai ricevendo una copertura dal tuo datore di lavoro, la portata delle opzioni del tuo piano dipenderà generalmente dalle dimensioni del tuo datore di lavoro. I datori di lavoro più grandi tendono a offrire più opzioni di piano, mentre un piccolo datore di lavoro potrebbe semplicemente avere un unico piano disponibile per i dipendenti da accettare o rifiutare.
Una parola da
Praticamente tutti i piani di assicurazione sanitaria moderni sono piani di assistenza gestiti, ma vi è una considerevole variazione in termini di dimensioni della rete del fornitore e dei requisiti che i piani hanno per l'utilizzo dei membri.
La linea di fondo: non esiste un tipo di piano sanitario perfetto. Ognuno è solo un diverso punto di equilibrio tra benefici vs restrizioni e tra spendere molto rispetto a spendere meno. Capire la differenza tra PPO, EPO, HMO e POS è il primo passo per decidere come scegliere il piano di assicurazione sanitaria che funzionerà meglio per te e la tua famiglia.
> Fonti:
> Congress.gov. HR1 - Una legge che prevede la riconciliazione ai sensi dei titoli II e V della risoluzione concorrente sul bilancio per l'esercizio 2018 >. Emesso il 22/12/2017.
> Gaba, Charles. Iscrizione ACA, interruzione della copertura sanitaria per l'intera popolazione degli Stati Uniti in un grafico. Marzo 2016.
> HealthCare.gov, piano di assicurazione sanitaria e tipi di rete: HMO, PPO e altro.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Aggiornamento del mercato delle iscrizioni. Giugno 2017
> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.