Cosa aspettarsi quando si uniscono a un'organizzazione di manutenzione sanitaria
Capire cos'è un HMO e come funzionano è fondamentale quando si sceglie un piano sanitario durante l'iscrizione aperta e quando si utilizza l'HMO dopo la registrazione.
Cos'è un HMO?
HMO è l'acronimo di organizzazione di manutenzione sanitaria , un tipo di assicurazione sanitaria di assistenza gestita . Come suggerisce il nome, uno degli obiettivi principali dell'HMO è quello di mantenere sani i suoi membri. Il tuo HMO preferirebbe spendere una piccola somma di denaro per prevenire la malattia piuttosto che un sacco di soldi dopo aver provato a trattarlo.
Se hai già una condizione cronica , il tuo HMO proverà a gestire tale condizione per mantenerti il più sano possibile.
A partire dal 2016, oltre 92 milioni di americani avevano una copertura in un HMO. Ciò includeva le persone nei piani di mercato sponsorizzati e individuali del datore di lavoro, così come le persone negli HMO Medicare Advantage e negli HMO gestiti da Medicaid.
Come funziona?
1. Devi avere un medico di base.
Il tuo medico di base , di solito un medico di famiglia, internista o pediatra, sarà il tuo medico principale e coordinerà tutte le tue cure. Il tuo rapporto con il tuo medico di base è molto importante in un HMO. Assicurati di sentirti a tuo agio con lui o lei. Hai il diritto di scegliere il tuo medico di base purché si trovi nella rete dell'HMO. Se non lo scegli tu stesso, il tuo assicuratore ti assegnerà uno.
2. Il medico di base deve fare riferimento a qualsiasi trattamento speciale.
Il tuo medico di base sarà colui che decide se hai bisogno di altri tipi di assistenza e devi fare un rinvio per riceverlo. Esempi sono vedere uno specialista, ottenere una terapia fisica o ottenere attrezzature mediche come una sedia a rotelle. Richiedere un rinvio garantisce che i trattamenti, i test e le cure speciali che stai ricevendo siano necessari dal punto di vista medico.
Senza un rinvio, non hai l'autorizzazione per questi servizi e l'HMO non pagherà per loro.
Il vantaggio di questo sistema è che i pazienti ricevono meno servizi non necessari. Ma lo svantaggio è che i pazienti devono vedere più fornitori (un medico di base e uno specialista) e pagare copenaghen o altra condivisione dei costi per ogni visita.
3. È necessario utilizzare i provider in-network.
Ogni HMO ha una lista di fornitori di assistenza sanitaria che si trovano nella sua rete di fornitori. Tali fornitori coprono una vasta gamma di servizi di assistenza sanitaria tra cui medici, specialisti, farmacie, ospedali, laboratori, strutture per i raggi xe logopedisti. Se ti occupi di out-of-network , l'HMO non pagherà per questo; sarai bloccato a pagare l'intero conto da solo .
L'assistenza accidentale fuori dalla rete può essere un errore molto costoso quando si dispone di un HMO. Riempi una prescrizione in una farmacia fuori rete o fai eseguire i tuoi esami del sangue dal laboratorio sbagliato e potresti essere bloccato con una fattura per centinaia o addirittura migliaia di dollari.
È tua responsabilità sapere quali provider sono in rete con il tuo HMO. Questo non è molto complicato con un HMO come Kaiser Permanente, dove i provider di rete si trovano tutti nello stesso edificio e non vedono nessuno tranne i pazienti Kaiser.
Tuttavia, se hai un HMO con un assicuratore come United Healthcare, Aetna o WellPoint, i suoi fornitori all'interno della rete non saranno sempre nella stessa posizione e spesso vedranno pazienti che non sono membri HMO. Non puoi presumere che, solo perché un laboratorio è in fondo allo studio del tuo medico, quel laboratorio è in rete con il tuo HMO. Devi controllare.
Esistono tre eccezioni al requisito di rimanere in rete:
- Vere emergenze
- HMO non dispone di un provider di rete per il servizio speciale di cui hai bisogno. Questo è raro. Ma, se ti capita, predisponi l'assistenza specialistica fuori dalla rete con HMO - mantieni il tuo HMO nel ciclo.
- Sei nel bel mezzo di un complesso corso di trattamenti speciali quando diventi un membro HMO e il tuo specialista non fa parte dell'HMO. La maggior parte delle HMO decide se è possibile terminare il ciclo di trattamento con il proprio medico curante caso per caso.
4. I requisiti di condivisione dei costi in un HMO sono generalmente bassi.
La condivisione dei costi come franchigie , copagamenti e coassicurazione è ridotta al minimo con un HMO. Alcuni HMO sponsorizzati dal datore di lavoro non richiedono alcuna deducibilità (o hanno una franchigia minima) e richiedono solo un piccolo pagamento per alcuni servizi. A causa della loro bassa condivisione dei costi e dei bassi premi , le HMO sono considerate una delle scelte di assicurazione sanitaria più economiche.
Tuttavia, nel mercato delle assicurazioni sanitarie individuali, dove circa il 7% della popolazione statunitense ha ottenuto la copertura nel 2016, le HMO tendono ad avere franchigie molto più elevate e costi extra-tascabili. In alcuni stati, gli unici piani disponibili nel mercato individuale sono le HMO, con franchigie che raggiungono anche diverse migliaia di dollari. Nella maggior parte degli stati, il mercato individuale tende a essere meno disponibile sul mercato in termini di tipi di rete ( HMO, PPO, EPO o POS ), rispetto al mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, dove la scelta del design di rete rimane più solida.
HMO vs. Altri tipi di assicurazione sanitaria
Tutti i tipi di assicurazioni sanitarie gestite (che includono praticamente tutte le coperture private negli Stati Uniti) hanno alcune cose in comune. Ad esempio, nessun piano di assistenza sanitaria gestita pagherà per cure che non sono necessarie dal punto di vista medico e tutti i piani di assistenza gestiti hanno meccanismi per aiutarli a capire quali cure sono necessarie dal punto di vista medico e quali cure non lo sono.
I piani di assistenza gestita come PPO, EPO e piani POS differiscono da quelli HMO in diversi modi. Alcuni pagheranno per l'assistenza fuori rete, e alcuni non lo faranno (tutti devono farlo, se è veramente un'emergenza). Alcuni hanno bassi requisiti di condivisione dei costi, mentre altri hanno pesanti franchigie e richiedono una coassicurazione significativa. Alcuni richiedono un medico di base, ma altri no.
Puoi imparare di più sulle differenze tra i tipi di piani sanitari in, HMO, PPO, EPO e POS: qual è la differenza e quale è la migliore?
> Fonti:
> Kaiser Family Foundation. Copertura assicurativa sanitaria della popolazione totale. Il 2016.
> K aiser Family Foundation. Total HMO Enrollment. Gennaio 2016.