Comprensione delle organizzazioni di fornitori preferiti
Stai valutando la possibilità di sottoscrivere un piano di assicurazione sanitaria PPO? Assicurati che soddisfi le tue esigenze comprendendo come funziona. Sei già iscritto a un PPO? Capire come funziona ti aiuterà a usare la tua assicurazione sanitaria in modo efficace ed evitare errori costosi.
Comprensione dei PPO
PPO è l' organizzazione di provider preferita. I PPO hanno questo nome perché hanno elenchi di fornitori di servizi sanitari da cui preferiscono ricevere l'assistenza sanitaria.
Se ricevi la tua assistenza sanitaria da questi fornitori preferiti, paghi di meno.
I PPO sono un tipo di piano di assicurazione sanitaria gestito come i lontani cugini, le organizzazioni per la manutenzione sanitaria o le HMO. Tutti i piani di assistenza sanitaria gestita hanno regole su come ottenere assistenza sanitaria. Se non segui le regole di un piano di assistenza gestita, o non pagherai per tale cura, o sarai penalizzato dal dover sostenere una parte maggiore del costo delle cure di tasca propria.
In che modo i piani di assistenza sanitaria gestiti riducono i costi
Tutti i piani di assistenza sanitaria gestiti hanno queste regole per tenere sotto controllo i costi dell'assistenza sanitaria. Le regole generalmente lo fanno in due modi principali:
- Limitano i servizi sanitari solo alle cose che sono necessarie dal punto di vista medico o che riducono i costi sanitari a lungo termine, come le cure preventive .
- Limitano chi o dove è possibile ottenere servizi sanitari e negoziano sconti dagli operatori sanitari ai quali è consentito ricevere assistenza sanitaria.
Come funziona un PPO
I PPO funzionano nei seguenti modi:
- Paghi una parte; il PPO paga parte.
Un PPO utilizza la condivisione dei costi per mantenere sotto controllo i costi. Quando vedi il medico o usi i servizi sanitari, paghi parte dei costi di tali servizi in forma di franchigie , coassicurazione e pagamenti .
La condivisione dei costi fa parte del sistema di un PPO per assicurarti che tu abbia davvero bisogno dei servizi sanitari che stai ricevendo. Quando devi pagare qualcosa per le tue cure, anche per un piccolo pagamento, è meno probabile che tu usi i servizi non necessari in modo frivolo. Tuttavia, grazie alla Affordable Care Act , gli OPP non possono richiedere alcuna condivisione dei costi per i servizi di prevenzione.
La condivisione dei costi aiuta a compensare il costo della tua assistenza. Più si paga per il costo delle cure, meno paga il PPO e più basso è possibile mantenere le tariffe premium mensili.
- Se si utilizza la rete di fornitori di un PPO, si paga meno.
Un PPO limita da chi o da dove è possibile ottenere servizi sanitari mediante l'uso di una rete di operatori sanitari con cui ha negoziato sconti. La rete di un PPO comprende non solo i medici, ma ogni tipo di servizio sanitario immaginabile come laboratori, strutture per i raggi x, fisioterapisti, fornitori di apparecchiature mediche, ospedali e centri di chirurgia ambulatoriale.
Il PPO ti fornisce un incentivo per ottenere la tua assistenza dalla sua rete di fornitori addebitandoti copays più elevati o coassicurazione quando torni fuori dalla rete . Ad esempio, potresti avere un copay da $ 40 per vedere un medico in-network , ma una tassa di coassicurazione del 50 percento per vedere un medico fuori dalla rete. Se il medico fuori rete addebita $ 250 per quella visita in ufficio, pagherai $ 125 anziché il 40 $ che ti sarebbe stato addebitato se avessi usato un medico in rete.
Tuttavia, sebbene si paghi di più quando si utilizzano i fornitori di servizi sanitari fuori dalla rete , uno dei vantaggi di un PPO è rappresentato dal fatto che, quando si utilizzano fornitori esterni alla rete, il PPO contribuisce almeno al costo di tali servizi. Questo è uno dei modi in cui un PPO differisce da un HMO. Un HMO non pagherà nulla se tieni la tua cura fuori dalla rete.
- Devi ottenere servizi pre-autorizzati dal PPO.
Uno dei modi in cui un PPO garantisce che sia solo il pagamento per i servizi di assistenza sanitaria che è realmente necessario è richiedendo la pre-autorizzazione prima di avere costosi test, procedure o trattamenti. Se non si ottiene l'autorizzazione dal PPO prima di aver effettuato questi servizi, l'OPP non pagherà.
I PPO differiscono su quali test, procedure, servizi e trattamenti richiedono una pre-autorizzazione, ma dovresti sospettare che avrai bisogno di pre-autorizzazione per qualsiasi cosa che sia costosa o che possa essere realizzata in modo più economico in un modo diverso. Ad esempio, potresti essere in grado di ottenere le prescrizioni per i farmaci generici più vecchi compilati senza una pre-autorizzazione, ma devi ottenere il permesso del PPO per un costoso farmaco di marca per trattare la stessa condizione.
Quando voi o il vostro medico chiedete al PPO la pre-autorizzazione, il PPO probabilmente vorrà sapere perché avete bisogno di quel test, servizio o trattamento. Fondamentalmente sta cercando di assicurarti che tu abbia davvero bisogno di quella cura, e che non ci sia un modo più frugale per raggiungere lo stesso obiettivo. Ad esempio, quando il chirurgo ortopedico richiede la pre-autorizzazione per l'intervento chirurgico al ginocchio, il PPO potrebbe richiedere di provare prima la terapia fisica. Se provi la terapia fisica e non risolve il problema, allora il PPO può andare avanti e pre-autorizzare la chirurgia del ginocchio.
La differenza tra un PPO e altri tipi di assicurazione sanitaria
I piani di assistenza gestita come HMO, organizzazioni di fornitori esclusivi (EPO) e piani di point of service (POS) differiscono da PPO e gli uni dagli altri in diversi modi. Alcuni pagano per cure fuori dalla rete; alcuni no . Alcuni hanno una condivisione dei costi minima; altri hanno grandi franchigie e richiedono una significativa coassicurazione e copays. Alcuni richiedono un medico di base (PCP) per fungere da gatekeeper, consentendo solo di ottenere servizi di assistenza sanitaria con un referral dal PCP; altri no. Inoltre, i PPO sono generalmente più costosi perché ti danno più libertà di scelta.
> Fonte:
> Humana. HMO vs. PPO: quale è giusto per te? 2017.