Guida attuale dal Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti
Fu nel 1994, nel seminale studio ACTG 076, che i ricercatori dimostrarono oltre l'ombra del dubbio che l'uso di un singolo farmaco antiretrovirale (AZT) durante e dopo la gravidanza poteva ridurre il rischio di trasmissione dell'HIV da madre a figlio con uno stupefacente 67 percento. Negli ultimi anni, con l'intervento della terapia antiretrovirale (ART) , questa cifra è ora più vicina al 98%.
Oggi, la prevenzione della trasmissione da madre a figlio (conosciuta anche come trasmissione verticale) comprende tutte le fasi della gravidanza, dall'assistenza prenatale a quella postnatale. La chiave del suo successo è l'intervento precoce. Somministrando l'ART per un periodo di tempo più lungo prima della consegna, piuttosto che al momento della consegna, le madri hanno una possibilità molto maggiore di sopprimere l'HIV a livelli non rilevabili , riducendo così al minimo il rischio di trasmissione.
Riduzione del rischio di trasmissione prenatale
Le linee guida prenatali per ART sono essenzialmente le stesse per le donne in gravidanza con HIV, come lo sono per quelli che non sono in gravidanza, con alcune modifiche basate su preoccupazioni su alcuni farmaci antiretrovirali.
Per le donne non precedentemente in terapia, il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (DHHS) raccomanda l'uso di Retrovir (AZT, zidovudina) più Epivir (3TC, lamivudina) come la spina dorsale di ART di prima linea. Ciò è dovuto al fatto che gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) come Retrovir sono indicati per penetrare meglio nella barriera placentare, fornendo al nascituro una maggiore protezione dall'HIV.
Le linee guida attualmente non raccomandano l'uso di Sustiva (efavirenz) o di farmaci a base di Sustiva come Atripla durante la gravidanza, anche se questo è in gran parte considerato una misura precauzionale. Mentre i primi studi sugli animali avevano mostrato un alto tasso di difetti alla nascita correlati a Sustiva, lo stesso non è stato osservato negli esseri umani.
Se la gravidanza è confermata per una donna già su Sustiva, si consiglia che il farmaco venga modificato solo entro le prime cinque-sei settimane di concepimento. Dopo di ciò, una modifica non è considerata necessaria.
Altre considerazioni includono:
- Viramune (nevirapina) non deve essere usato nelle donne con una conta di CD4 superiore a 250 cellule / μL a causa dell'aumentato rischio di epatotossicità potenzialmente letale.
- Intelence (etravirina), Edurant (rilpivirina), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) e Fuzeon (enfuvirtide) non sono attualmente raccomandati a causa di dati insufficienti sulla loro sicurezza ed efficacia.
- Viracept (nelfinavir) e Crixivan (indinavir) non sono raccomandati a causa dei livelli sierici subottimali raggiunti durante la gravidanza, a meno che non siano disponibili altre opzioni.
Riduzione del rischio di trasmissione durante la consegna
All'inizio del travaglio, le donne in AR prenatale dovrebbero continuare a prendere i farmaci in programma il più a lungo possibile. Tuttavia, se una donna che si presenta al momento del travaglio, che è confermata sieropositiva ma non ha ricevuto la terapia antiretrovirale prenatale o ha una carica virale superiore a 400 copie / μl, la zidovudina per via endovenosa verrebbe somministrata in modo continuativo durante tutto il corso del travaglio .
Secondo i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC), circa il 30 per cento delle donne negli Stati Uniti non viene sottoposto a test per l'HIV durante la gravidanza. Inoltre, il 15% delle persone infette dall'HIV riceve cure prenatali nulle o minime, mentre il 20% non inizia le cure fino a tardi nel terzo trimestre.
In assenza di trattamento antiretrovirale, il rischio di trasmissione verticale è stimato tra il 25% e il 30%.
Modalità di consegna Raccomandazioni
Le prove hanno dimostrato che un taglio cesareo pianificato presenta un rischio molto inferiore di trasmissione rispetto a un parto vaginale.
Eseguendo un cesareo prima dell'inizio del travaglio (e della rottura delle membrane amniotiche), il neonato ha meno probabilità di essere infetto, in particolare nei casi in cui la madre non è stata in grado di ottenere la soppressione virale.
Il DHHS raccomanda che il parto cesareo sia programmato a 38 settimane di gravidanza se la madre
- non ha ricevuto ARTE durante il corso della sua gravidanza, o
- ha una carica virale superiore a 1.000 copie / μl a 36 settimane di gravidanza.
Al contrario, un parto vaginale può essere eseguito per le madri che hanno raggiunto una carica virale non rilevabile a 36 settimane di gravidanza. Il rischio di trasmissione per queste madri è generalmente inferiore all'1%.
Nel caso in cui una donna si presenti dopo la rottura delle membrane e con una carica virale superiore a 1.000 copie / μL, viene generalmente somministrata zidovudina per via endovenosa, a volte con l'uso dell'ossitocina per accelerare la consegna.
Raccomandazioni postnatali
Al momento della consegna, lo sciroppo di Retrovir deve essere somministrato al neonato entro sei-12 ore dalla nascita, continuando successivamente ogni 12 ore per le successive sei settimane. Il dosaggio sarà continuamente aggiustato man mano che il bambino cresce. Una sospensione orale di Viramune può essere prescritta anche nel caso in cui la madre non abbia ricevuto ARTE nel corso della gravidanza.
Un test qualitativo della PCR dell'HIV dovrebbe quindi essere programmato per il bambino a 14-21 giorni, da uno a due mesi e da quattro a sei mesi di età. I test qualitativi della PCR per la presenza dell'HIV nel sangue del bambino in contrapposizione allo standard ELISA , che testano gli anticorpi dell'HIV . Poiché gli anticorpi sono in gran parte "ereditati" dalla madre, la loro presenza non può determinare se si è verificata un'infezione nel bambino.
Se il bambino prova un risultato negativo a uno o due mesi, verrà eseguita una seconda PCR almeno un mese dopo. Un secondo risultato negativo servirebbe da conferma che un'infezione non è stata sostenuta.
Al contrario, un bambino viene diagnosticato con l'HIV solo dopo aver ricevuto due test PCR positivi. Nel caso in cui il bambino sia HIV positivo, l'ART verrà immediatamente prescritta insieme a una profilassi con Bactrim (utilizzata per prevenire lo sviluppo di polmonite da PCP).
Allattare o non allattare?
La risposta lunga e breve è che le madri con HIV negli Stati Uniti dovrebbero evitare l'allattamento al seno anche se sono in grado di mantenere una completa soppressione virale. Nei paesi sviluppati come gli Stati Uniti, dove la formula infantile è sicura e prontamente disponibile, l'allattamento al seno rappresenta un rischio evitabile che probabilmente supera i suoi benefici associativi (ad esempio legame materno, costituzione immunitaria infantile, ecc.)
Mentre la ricerca sull'uso di antiretrovirali durante l'allattamento al seno dopo il parto è limitata, un certo numero di studi in Africa ha mostrato tassi di trasmissione tra il 2,8% e il 5,9% dopo sei mesi di allattamento al seno.
Anche la pre-masticazione (o pre-masticazione) di cibo per lattanti non è raccomandata per genitori o assistenti sieropositivi. Mentre ci sono stati solo una manciata di casi confermati di trasmissione per pre-masticazione, esiste un potenziale a causa delle gengive sanguinanti e delle piaghe che possono derivare da una scarsa igiene dentale, nonché da tagli e abrasioni che si verificano durante la dentizione.
> Fonti:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Riduzione della trasmissione materno-infantile di virus dell'immunodeficienza umana di tipo 1 con trattamento con zidovudina, gruppo di studio del protocollo 076 del gruppo di prove cliniche sull'AIDS pediatrico". New England Journal of Medicine. 3 novembre 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "et al." Premasticazione come una via di trasmissione dell'HIV pediatrico: Case-Control e indagini trasversali. " Rivista della sindrome da immunodeficienza acquisita. , 12 febbraio 2012; 59 (2): 207-212.
> Leggi, J. e Newell, M. "Efficacia e sicurezza del parto cesareo per la prevenzione della trasmissione Mother-To-Child dell'HIV-1 (Review)." Cochrane Database di revisioni sistematiche. 9 ottobre 2005; (4): CD005479.
> Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC). "HIV tra donne incinte, neonati e bambini". Atlanta, Georgia.
> Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti (DHHS). "Raccomandazioni per l'uso di farmaci antiretrovirali in donne in gravidanza affette da HIV-1 per la salute materna e interventi per ridurre la trasmissione dell'HIV perinatale negli Stati Uniti". Rockville, nel Maryland. Aggiornamento pubblicato il 21 maggio 2013.