Quando i beneficiari di Medicare possono contare sulla copertura dei farmaci composti?
Entro pochi giorni dal riferire che un'epidemia fatale di meningite fungina era molto probabilmente causata da iniezioni di steroidi contaminate preparate da un'azienda che faceva affari come farmacia di compounding, i pazienti e le autorità di regolamentazione chiesero perché la Food and Drug Administration degli Stati Uniti non era intervenuta per garantire la sicurezza del farmaci implicati su misura
Che cos'è il farmaco di base?
L'arte e la scienza della preparazione di farmaci personalizzati per i pazienti vengono definiti come composti farmacologici.
Sulla base di una prescrizione del medico, una farmacia di compounding mescolerà i singoli ingredienti insieme con la forza e il dosaggio esatti richiesti per il paziente.
Beneficiario di Medicare: farmaci composti
I notiziari hanno successivamente chiesto se il programma Medicare, che sembrava aver pagato molti dei prodotti somministrati ai pazienti affetti da mal di schiena, avrebbe potuto prevenire la crisi. L' Associated Press , ad esempio, ha osservato che i Centri per Medicare e Servizi Medicaid (CMS) hanno regole contro il pagamento di versioni composte di farmaci generalmente disponibili presso i produttori farmaceutici.
Il documento indicava in particolare la decisione del CMS di interrompere la copertura di quasi tutte le soluzioni inalatorie composte somministrate tramite nebulizzatore.
Medicare continua a coprire la maggior parte dei farmaci composti, ma prescrittori e farmacisti devono seguire le regole dell'agenzia per garantire che i pazienti eleggibili ottengano i moduli di dosaggio di cui hanno bisogno senza dover pagare l'intero costo di tasca propria.
Regole di Assistenza sanitaria statale
Salvo diversa indicazione, Medicare Part B copre i farmaci composti somministrati negli ospedali e nelle strutture di assistenza a lungo termine. Questo include polveri ricostituite con soluzione fisiologica.
Negazione della copertura
La negazione della copertura può derivare da una determinazione del CMS o della FDA che un farmaco non è necessario dal punto di vista medico, prescritto illegittimamente eo prodotto da una farmacia che produce altrettanti dosaggi di un produttore di farmaci.
Il 19 febbraio 2010, l'aggiornamento del Manuale per il Benefit per i Farmaci da Prescrizione Medicare stabilisce succintamente i criteri di definizione e copertura per i farmaci composti erogati ai beneficiari della Parte D:
I farmaci con prescrizione composta possono contenere: (1) tutti i componenti del prodotto farmaceutico della Parte D; (2) alcuni componenti del prodotto farmaceutico della Parte D; o (3) nessun componente del prodotto farmaceutico della Parte D. Solo i costi associati a quei componenti che soddisfano la definizione di un farmaco della Parte D sono costi ammissibili nella Parte D ....
I costi di manodopera associati alla miscelazione di un prodotto composto che contiene almeno un componente del farmaco della Parte D possono essere inclusi nella tassa di erogazione. ...
Per i composti contenenti tutti i prodotti generici, deve essere applicata la condivisione dei costi generica [vale a dire, a carico del paziente]. Se un composto contiene prodotti di marca, lo sponsor della Parte D può applicare il costo di condivisione del marchio più alto all'intero composto.
Generalmente, il tasso di rimborso CMS per un farmaco composto riflette il prezzo medio all'ingrosso o di vendita della parte B o della parte D per un prodotto disponibile in commercio contenente gli ingredienti farmaceutici attivi più i costi di distribuzione usuali. I pagamenti per prodotti specifici variano in base ai prezzi trimestrali per i prodotti farmaceutici e le forniture all'ingrosso di API.
I piani della Parte D regolano anche i rimborsi in base alle condizioni contrattuali della farmacia. La sezione 20.1.2 della presente relazione di orientamento sulla copertura CMS delinea i calcoli di rimborso di base.
Come fare correttamente Bill
La preparazione, la distribuzione e la somministrazione di farmaci composti per un beneficiario di Medicare devono essere fatturate come "incidente". Ciò significa, in primo luogo, che il paziente deve essere sotto il trattamento del medico, infermiere o altro fornitore riconosciuto di CMS che ha prescritto il farmaco. In secondo luogo, il farmaco composto deve essere usato come parte del trattamento in corso. Una guida alla fatturazione per i programmatori fa notare che le richieste di farmaci iniettabili e iniettabili fatturati ai sensi della Parte B hanno maggiori probabilità di essere pagate senza problemi.
Sotto il sistema di codifica della procedura comune Healthcare, o HCPS J3490, i farmaci composti vengono classificati come farmaci non classificati. La terminologia procedurale attuale o codici CPT esistono per molti tipi di composti. Con entrambi i sistemi di fatturazione, è necessario specificare l'API.
Che dire di Medicaid?
I rimborsi e le procedure di fatturazione per i farmaci composti erogati ai beneficiari Medicaid differiscono da stato a stato perché ogni stato implementa le regole generali stabilite dal CMS in modi diversi. A livello federale, Medicaid richiede la copertura dei farmaci composti quando
- Le API utilizzate sono approvate dalla FDA.
- I programmi statali hanno stabilito i tassi di pagamento e di sconto per i prodotti contenenti le API.
- Il dosaggio su misura è stato preparato e dispensato in base a un ordine di prescrizione legittimo per un paziente con un bisogno stabilito.
La definizione delle regole per ciascun programma Medicaid richiederebbe un libro. L'Associazione Nazionale dei Direttori Medicaid indica ai visitatori il sito Web Medicaid di ogni stato, che avrà le informazioni specifiche sui farmaci composti per i pazienti Medicaid.