L'infezione in due uomini sulla pillola di prevenzione aumenta la preoccupazione
Il 25 febbraio 2016 è stato ampiamente riportato che un uomo che assumeva il farmaco per la prevenzione dell'HIV, Truvada , ha contratto il virus nonostante fosse pienamente aderente al regime di farmaci una volta al giorno. La notizia ha sollevato serie preoccupazioni riguardo ad quanto sia efficace la strategia, nota come profilassi di pre-esposizione dell'HIV ( PrEP ), che in realtà garantisce che le persone HIV-negative rimangano non infette.
Nel loro rapporto, gli investigatori con la Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) in Canada hanno confermato che un omosessuale di 43 anni era risultato positivo all'HIV durante la PrEP, e che una revisione di entrambi i registri delle farmacie e dei test farmacologici del paziente ( usato per misurare la concentrazione di droga nel sangue) ha dato prova dell'elevato livello di compliance della persona.
Ulteriori test genetici alla fine rivelarono che l'uomo aveva acquisito un ceppo mutato di HIV "raro", che era resistente ai due singoli agenti farmacologici che compongono Truvada.
Quindi la domanda rimane: questo caso è "raro" come alcuni hanno riportato nei media? O l'incidente, in effetti, espone una possibile falla all'armatura di questa tanto reclamizzata strategia di prevenzione dell'HIV?
Efficacia del mondo reale di PrEP
La maggior parte delle organizzazioni di HIV oggi vi consiglierà che la PrEP, se presa correttamente sotto forma di una compressa Truvada quotidiana, può ridurre il rischio di una persona di contrarre l'HIV del 90% o più.
Avvertiranno inoltre gli utenti, in particolare quelli ad alto rischio , che il farmaco non deve essere usato isolatamente ma piuttosto come parte di un programma generale di prevenzione dell'HIV (compresi i preservativi, limitando il numero di partner sessuali, ecc.)
Ma il messaggio viene spesso filtrato al pubblico in modi molto diversi, con i social media e le agenzie di stampa che sovrascrivono o distorcono le prove reali.
Oggi non è raro sentire che PrEP è "efficace al 99%" nella prevenzione dell'HIV, o vedere una ricerca sensazionalizzata per dichiarare che la PrEP "efficace al 100%" tra gli uomini gay ad alto rischio non usa il preservativo .
E se è vero che alcuni studi condotti su uomini gay ad alto rischio non hanno riportato alcuna infezione tra coloro che hanno aderito pienamente alla terapia, questo tipo di risultati non si traducono necessariamente in situazioni reali, dove numerosi fattori confondenti possono ridurre significativamente l'efficacia di PrEP un livello individuale.
Sono molti di questi fattori confondenti che collocano l'incidente canadese in una luce più significativa.
Fattori che influenzano l'efficacia di PrEP
Nella loro ricerca, gli investigatori del MLMC hanno suggerito che l'uomo canadese era stato infettato da un partner sieropositivo la cui terapia antiretrovirale stava fallendo. Dopo il test di resistenza genetica , il virus del partner ha dimostrato di essere resistente sia a tenofovir che a emtricitabina (i farmaci componenti di Truvada), annullando efficacemente il beneficio protettivo di PrEP.
Mentre alcuni esperti hanno affermato che questo tipo di resistenza multi-farmaco è rara - con una prevalenza inferiore all'uno per cento - la ricerca di altri dipinge un quadro leggermente diverso. Sappiamo, per esempio, che la resistenza a tenofovir attualmente corre da qualsiasi percentuale dal 20% (in Europa) al 57% (in Africa) tra i pazienti che falliscono la terapia, secondo un rapporto del 2016 del gruppo di studio TenoRes.
In casi come questo, anche se il componente emtricitabina dovesse rimanere vitale, la sua capacità di prevenire l'infezione rimane, nel migliore dei casi, da bassa a trascurabile. Questo da solo mette in dubbio se le condizioni di infezione nel caso canadese fossero necessariamente "rare", pur evidenziando le sfide affrontate dalle comunità in cui i tassi di resistenza a tenofovir sono elevati.
Nel frattempo, altri fattori confondenti possono potenzialmente minare l'efficacia di PrEP. Primo fra loro:
- L'incapacità di raggiungere e mantenere i livelli adeguati di Truvada nel sangue. Mentre il dosaggio inconsistente è il più delle volte la causa di questi fallimenti, è anche noto che i pazienti che iniziano la PrEP devono essere sottoposti a trattamento per circa 20-30 giorni prima che il farmaco possa essere considerato efficace. Una volta raggiunti i livelli terapeutici del farmaco, occasionali dosi mancate diventano meno di un problema, almeno nelle popolazioni di maschi gay.
- Una disparità nell'efficacia della PrEP negli uomini gay rispetto alle donne eterosessuali. Vi sono ora anche prove che suggeriscono che la PrEP potrebbe non essere altrettanto efficace nelle donne e che anche con un'adesione completa e ininterrotta, il beneficio protettivo potrebbe scendere ben al di sotto della soglia del 90% osservata negli uomini gay.
Nella loro totalità, questi fatti suggeriscono due cose: che l'efficacia della PrEP in alcune popolazioni sarà molto più bassa che in altre, e che la necessità di preservativi e altri interventi preventivi rimane rilevante come sempre.
PrEP e partner multipli di sesso
Detto questo, l'efficacia di PrEP non sembra essere intrinsecamente diminuita da molti dei tradizionali fattori di rischio associati all'infezione. Sebbene l'uso incoerente del preservativo e la presenza di più partner sessuali, ad esempio, aumentino il potenziale dell'HIV, non necessariamente mitigano l'efficacia della PrEP in individui ad alto rischio.
Infatti, tra gli uomini gay considerati tra i più alti livelli di rischio, l'uso di PrEP è ancora associato a un vantaggio protettivo stimato dell'86 per cento rispetto alle controparti che non usano la PrEP. Il beneficio è visto solo per aumentare in coloro che somministrano regolarmente, che usano il preservativo regolarmente e che limitano il loro numero di partner sessuali (in particolare quelli di stato o status di trattamento sconosciuto).
Detto questo, la PrEP non può ancora essere considerata una "bacchetta magica" che in qualche modo nega i benefici di altre forme di protezione, come i preservativi. Nel febbraio 2017, un terzo uomo è risultato positivo mentre era in PrEP. In questo caso, tuttavia, i ricercatori ritengono che la trasmissione sia avvenuta in gran parte a causa del numero "notevolmente elevato" di partner sessuali che aveva.
L'uomo olandese di 50 anni partecipava a uno studio europeo sul PrEP e ha riferito di oltre 90 partner sessuali e oltre 100 atti di sesso anale condomless durante il periodo di prova di 12 settimane. Mentre era in PrEP, l'uomo è stato diagnosticato due volte con gonorrea rettale e una volta con clamidia rettale.
Mentre l'estrema natura del caso aveva portato a credere che si trattasse di un incidente una tantum, altri non ne sono così sicuri. Nel testare il virus dell'uomo, hanno scoperto che non c'erano mutazioni resistenti all'HIV di alcun tipo e questo il suo virus è considerato un cosiddetto "wild type".
Ciò significa che, data la sua registrazione di aderenza, i farmaci avrebbero dovuto comunque fornire protezione a meno che gli altri fattori non facilitassero l'infezione. Se è così, questi fattori ancora non identificati possono mettere a rischio gli altri. Fino a quando i ricercatori non sapranno di più, le pratiche sessuali più sicure dovrebbero essere rispettate se non altro per fornire un ulteriore livello di protezione.
fonti:
> Hoornenborg, E. e de Bree, J. "Infezione acuta con un virus HIV-1 di tipo selvaggio nell'utente di PrEP con elevati livelli di TDF." Conferenza sui retrovirus e le infezioni opportunistiche; Seattle, Washington; 13-16 febbraio 2017; astratto 953.
> Molina, J .; Capitant, C .; Spire, B .; et al. "Profilassi su preselezione a richiesta in uomini ad alto rischio di infezione da HIV-1." New England Journal of Medicine. 1 ° dicembre 2015; pubblicato online prima della stampa; DOI: 10.1056 / NEJMoa1506373.
> Rivista POZ. "La PrEP fallisce nell'uomo gay aderendo al quotidiano Truvada, contraendo l'HIV resistente ai farmaci". 25 febbraio 2016.
> Gruppo di studio TenoRes. "L'epidemiologia globale della resistenza ai farmaci dopo fallimento dell'OMS ha raccomandato regimi di prima linea per l'infezione da HIV-1 adulta: uno studio di coorte retrospettivo multicentrico". Lancet Malattie infettive. 28 gennaio 2016; pubblicato online; DOI: 10.1016 / S1473-3099 (15) 00536-8.
> UK PROUD Trial Steering Committee. "L'analisi ad interim dello studio PROUD rileva che la profilassi pre-esposizione (PrEP) è altamente protettiva contro l'HIV per uomini gay e altri uomini che fanno sesso con uomini nel Regno Unito". Londra, Inghilterra; comunicato stampa emesso il 16 ottobre 2014.