La profilassi pre-esposizione (o PrEP) è una strategia di prevenzione dell'HIV in cui è noto che l'uso quotidiano di farmaci antiretrovirali riduce significativamente il rischio di contrarre l'HIV. L'approccio basato sull'evidenza è considerato una parte importante di una strategia globale di prevenzione dell'HIV, che include l'uso costante e costante dei preservativi e una riduzione del numero di partner sessuali.
PrEP non è destinato ad essere utilizzato in isolamento.
Dal 2010, una serie di studi clinici su larga scala ha dimostrato che la PrEP può ridurre il rischio di infezione da HIV negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) , adulti eterosessuali e utilizzatori di droghe iniettabili (IDU). In risposta alle prove, sono stati emessi orientamenti provvisori in corso dai Centri statunitensi per il controllo e la protezione delle malattie (CDC).
Evidenza a sostegno della PrEP
Nel 2010, lo studio iPrEx ha esaminato l'uso di PrEP tra 2.499 MSM sieronegativi per HIV. L'ampio studio multinazionale ha rilevato che l'uso orale giornaliero di Truvada (tenofovir + emtricitabina) riduce il rischio di trasmissione dell'HIV del 44%. Tra il 51% dei partecipanti al trial con livelli rilevabili di Truvada nel sangue, ovvero coloro che avevano assunto i farmaci come prescritto, il rischio di infezione era ridotto del 68%.
Sulla scia dello studio iPrEX, sono stati progettati numerosi studi clinici per esplorare l'efficacia della PrEP in uomini e donne non infetti eterosessuali.
Il primo di questi, lo studio TDF2 in Botswana, ha rilevato che l'uso orale quotidiano di Truvada riduceva il rischio di trasmissione del 62%.
Nel frattempo, lo studio Partner PrEP in Kenya e Uganda ha esplorato l'uso di due diversi regimi farmacologici (Truvada per un gruppo e tenofovir da solo per l'altro) in coppie sierodiscordanti , eterosessuali in cui un partner era HIV-negativo e l'altro era HIV -positivo.
Complessivamente, il rischio è stato ridotto del 75% e del 67%, rispettivamente.
Nel giugno 2013, lo studio tenofovir di Bangkok ha esaminato l'efficacia della PrEP su 2.413 IDU volontari arruolati presso cliniche di trattamento di stupefacenti a Bangkok. I risultati dello studio hanno dimostrato che una dose orale giornaliera di Truvada riduceva il rischio del 49% tra gli uomini e le donne nello studio. Coerentemente con la ricerca precedente, i partecipanti in grado di mantenere l'aderenza al farmaco erano il 74% in meno di essere infetti.
Lezioni apprese da due fallimenti di PrEP Trials
Tra il successo di questi studi c'erano due fallimenti di prova molto pubblicizzati. Entrambi sono stati progettati per esplorare l'efficacia della PrEP nelle donne HIV-negative, un approccio concepito per potenziare le donne socialmente vulnerabili.
Purtroppo, sia lo studio FEM-PrEP in Kenya, Sudafrica e Tanzania, sia lo studio VOICE in Sud Africa, Uganda e Zimbabwe sono stati interrotti quando i ricercatori hanno scoperto che i partecipanti a PrEP orale non avevano alcuna protezione contro l'HIV. Prove intermedie di monitoraggio dei farmaci hanno determinato che meno del 40% delle donne aderiva al regime giornaliero di farmaci, con ancora meno (12%) livelli di tenofovir coerenti mantenuti per tutta la durata dello studio.
Ciò che entrambi gli studi FEM-PrEP e VOICE hanno evidenziato è stata una delle sfide fondamentali della terapia antiretrovirale, ovvero la relazione intransigente tra l'aderenza al farmaco e la capacità di un individuo di raggiungere il risultato desiderato, in questo caso la prevenzione dell'infezione.
Nello studio iPrEx, ad esempio, i ricercatori hanno scoperto che i partecipanti con meno del 50% di aderenza presentavano una probabilità dell'84% di essere infetti. Questo era in netto contrasto con coloro che prendevano le loro pillole più del 90% delle volte, il cui rischio era ridotto al 32%. Gli investigatori stimano che se lo stesso gruppo assumesse ogni pillola come indicato, il rischio scenderà all'8% o meno.
Un'analisi casuale condotta ha identificato un numero di esperienze e / o convinzioni comuni che probabilmente hanno influito sull'aderenza dei partecipanti allo studio. Tra loro:
- Il 10% ha temuto che altri pensassero di avere l'HIV
- Il 15% ha detto a qualcuno di non prendere le pillole, il più delle volte un membro della famiglia
- Il 16% ha avuto troppe altre cose di cui preoccuparsi
- Il 17% ha ritenuto che la pillola fosse troppo grande
- Il 28% si sentiva a basso rischio di contrarre l'HIV
- Il 32% ritiene che l'aderenza giornaliera sia troppo difficile
Questi problemi servono solo a sottolineare l'importanza della consulenza di aderenza, così come il regolare monitoraggio dello stato di HIV, stato di gravidanza, aderenza al farmaco, effetti collaterali e comportamenti a rischio per chiunque sia inserito in PrEP.
Altre preoccupazioni e sfide
Oltre alle barriere di adesione, alcuni hanno espresso preoccupazioni circa le ripercussioni comportamentali di PrEP, in particolare se porterà a livelli più elevati di rapporti sessuali non protetti e altri comportamenti ad alto rischio . L'evidenza suggerisce in gran parte che non è così.
In uno studio randomizzato di 24 mesi, condotto a San Francisco, Boston e Atlanta, è stato dimostrato che il rischio comportamentale tra MSM diminuiva o rimaneva invariato dopo l'inizio della PrEP. Risultati simili sono stati osservati in un'analisi qualitativa delle donne sulla PrEP in Ghana.
Nel frattempo, altre preoccupazioni sono state sollevate in merito all'emergenza dell'HIV resistente ai farmaci a causa dell'uso di PrEP in persone non consapevolmente infette da HIV. La modellizzazione matematica precoce suggerisce che, in un periodo di 10 anni in un ambiente ad alta prevalenza (come l'Africa sub-sahariana), circa il 9% delle persone appena infettate possa acquisire un certo livello di resistenza ai farmaci trasmessi a causa della PrEP. Gli scenari caso / caso peggiore vanno dal 2% fino al 40%.
Al contrario, in un contesto mondiale sviluppato, uno studio (che collega i dati della coorte britannica HIV collaborativa con il database britannico sulla resistenza ai farmaci) ha stabilito che PrEP avrebbe probabilmente un "impatto trascurabile" sulla diffusione dell'HIV resistente tra MSM, generalmente considerato un gruppo ad alto rischio in molti paesi sviluppati.
Raccomandazioni PrEP
Il CDC ha emanato istruzioni provvisorie sull'uso di PrEP in MSM, adulti eterosessuali sessualmente attivi e IDU. Prima dell'inizio della PrEP, il medico stabilirà innanzitutto l'eleggibilità della persona:
- Esecuzione di un test HIV per confermare uno stato di HIV-negativo
- Test dell'infezione se la persona ha sintomi di sieroconversione acuta o ha avuto una possibile esposizione all'HIV entro il mese precedente (sia attraverso rapporti sessuali non protetti che con aghi condivisi).
- Valutare se la persona ha un rischio sostanziale, continuo ed elevato di contrarre l'HIV.
- Confermando che la persona ha una clearance della creatinina stimata superiore a 60 ml al minuto.
- Screening per epatite B (HBV) e malattie sessualmente trasmissibili .
Inoltre, i medici valuteranno se una donna è incinta o intende rimanere incinta. Mentre non ci sono state segnalazioni che i bambini esposti a Truvada sono stati danneggiati, la sicurezza del farmaco non è stata ancora pienamente valutata. Detto questo, il CDC non raccomanda la PrEP per le donne che allattano al seno.
Alla conferma dell'ammissibilità, alla persona verrà prescritta una dose giornaliera di Truvada. Verrebbe quindi eseguita una consulenza sulla riduzione dei rischi (compresa una consulenza sessuale più sicura per gli IDU per prevenire l'infezione attraverso il sesso non protetto).
In generale, la prescrizione non dovrebbe durare più di 90 giorni, rinnovabile solo dopo che il test HIV conferma che la persona rimane sieronegativa.
Inoltre, uno screening STD di routine dovrebbe essere eseguito due volte l'anno, così come un test di gravidanza per le donne. La creatinina sierica e la clearance della creatinina devono essere monitorate, idealmente con il primo follow-up e successivamente due volte l'anno successivo.
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