L'alto costo della cura richiede una strategia d'acquisto informata
Offrire assistenza sanitaria di qualità per l'americano medio è abbastanza difficile senza la sfida aggiuntiva di una malattia cronica. Probabilmente, per le persone che vivono con l'HIV, le sfide sono maggiori dato l'alto costo dei farmaci per l'HIV, la necessità di un'adesione ottimale al trattamento e la richiesta di cure e cure mediche continue e permanenti.
Si consideri, ad esempio, che il costo medio della vita individuale dell'HIV supera abbondantemente i 400.000 dollari, e questo per le persone che iniziano il trattamento precocemente e in gran parte evitano le malattie associate a malattia in stadio avanzato (o non curata) .
Aggiungete ora a questo il costo della terapia per l'HIV, che ha un prezzo medio di oltre $ 2000 al mese, e gli ostacoli si fanno ancora più chiari. Anche con la copertura dei farmaci con obbligo di prescrizione medica, molti di questi farmaci rimangono inaccessibili a causa delle pratiche di "tiering avversi" con cui gli assicuratori possono richiedere un pagamento di coassicurazione dal 20 al 50 percento per ogni singola prescrizione di farmaci.
Ciò significa che una persona con un sussidio di coassicurazione "basso" del 20% potrebbe facilmente pagare tra $ 440 a $ 480 al mese per ottenere Triumeq , un'opzione altrimenti standard di una pillola. E questo non tiene nemmeno conto del costo delle franchigie e di altre spese vive che potrebbero arrivare a migliaia di dollari prima che i tuoi benefici possano essere presi in considerazione.
Per quanto scoraggianti possano essere le prospettive, in particolare per i lavoratori a reddito medio che non possono permettersi né i co-pagamenti né i sussidi erogati a gruppi a basso reddito, esistono rimedi.
Alcuni potrebbero chiederti di modificare la tua attuale strategia assicurativa, mentre altri potrebbero permetterti di accedere a programmi di assistenza che altrimenti potresti ritenerti non qualificato.
Per coloro che cercano sollievo, ecco quattro semplici modi per ridurre gli alti costi del trattamento e della cura dell'HIV.
1. Inizia identificando la tua idoneità per l'assistenza
Un malinteso popolare è che i programmi di assistenza all'HIV hanno lo scopo di aiutare solo gli americani con il reddito più basso.
E mentre è vero che molti programmi federali e statali limitano l'accesso a coloro che vivono al di sotto o al di sotto della soglia di povertà prescritta dal governo, non è sempre il caso.
Dato il costo elevato del trattamento e dell'assistenza per l'HIV, un numero sorprendente di benefici è disponibile per le persone il cui reddito annuo è di circa $ 65.000 o per le famiglie che hanno un reddito annuo di circa $ 80.000. Questo perché i benefici sono in genere forniti a coloro il cui reddito lordo modificato modificato è inferiore al 200 percento al 500 percento del livello federale di povertà (o FPL).
Per chiarire, il reddito lordo annuale modificato (o MAGI) non è l'importo totale che tu e il coniuge guadagnate nel corso di un anno. Piuttosto è il reddito lordo corretto (AGI) trovato sulla dichiarazione dei redditi annuale (riga 37 sulla 1040, riga 21 sulla 1040A e linea 4 sulla 1040EZ) più i seguenti punti aggiuntivi:
- Prestazioni di previdenza sociale non imponibili (linea 20a meno la linea 20b sul 1040)
- Interessi esenti da tasse (riga 8b sul 1040)
- Escludi (riga 45 e 50 dal modulo IRS 2555)
Con queste cifre in mano, puoi calcolare il tuo MAGI e determinare se cade sotto la soglia FPL prescritta da un particolare programma federale, statale o finanziato privatamente.
Basta moltiplicare il tuo MAGI per la soglia prescritta (ad esempio, meno del 300 percento di FPL) per vedere se ti qualifichi.
Il livello federale di povertà (FPL) , nel frattempo, è una misura emessa dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (DHHS) per determinare se un individuo o una famiglia sono idonei per programmi di assistenza federale come Medicaid . Nel 2016, il DHHS ha fissato le seguenti linee guida FPL per individui e famiglie:
- $ 11,880 per gli individui
- $ 16,020 per una famiglia di 2
- $ 20,160 per una famiglia di 3 persone
- $ 24,300 per una famiglia di 4 persone
- $ 28,440 per una famiglia di 5 persone
- $ 32,580 per una famiglia di 6 persone
- $ 36,730 per una famiglia di 7 persone
- $ 40,890 per una famiglia di 8 persone
(La FPL per Alaska e Hawaii è leggermente più alta.)
Usando queste linee guida, una persona il cui MAGI è inferiore al 138% di FPL potrebbe beneficiare di Medicaid in base al reddito da solo. Allo stesso modo, l'assistenza può essere disponibile per questo il cui MAGI è inferiore al 200 percento o superiore al 500 percento di FPL. È un intervallo considerevole che può portare benefici a famiglie con reddito ancora maggiore che vivono con l'HIV.
Quanto in alto chiedi?
In termini hard dollar, una coppia di lavoratori autonomi in Massachusetts ha presentato congiuntamente un reddito lordo annuale di $ 90.000 e l'assicurazione sanitaria privata potrebbe potenzialmente avere un MAGI di circa $ 76.000. In Massachusetts, l'accesso al Programma di assistenza alla droga dell'HIV (HDAP) gestito dallo stato è aperto alle coppie con un MAGI inferiore al 500% di FPL (o $ 80.100 nel 2016). All'interno di questi calcoli, questa coppia sarebbe idonea per l'HDAP.
Al contrario, la stessa coppia non sarebbe ammissibile in Texas nella misura in cui la soglia di ammissibilità statale è fissata al 200 percento di FPL (o $ 32.040 nel 2016). Tuttavia, un certo numero di programmi finanziati privatamente ( vedi sotto ) possono essere disponibili quelli in fascia più alta reddito.
2. Adottare un approccio strategico quando si sceglie un piano assicurativo
Stabilire quale politica è la migliore per te e la tua famiglia è spesso come mettere insieme un puzzle non adatto. Se sei una persona che vive con l'HIV, di solito calcolerai il tuo premio annuale più la tua franchigia annua più i costi annuali di co-pagamento per la droga per stimare la spesa sanitaria complessiva. Un'equazione abbastanza semplice, sembrerebbe.
O è?
Dato l'alto costo dei farmaci per l'HIV, non è raro che si paghi più o meno gli stessi costi mensili indipendentemente dal fatto che si ottenga una polizza alta / bassa deducibile / bassa co-paga o una bassa premium / alta deducibile / alta politica di co-pagamento.
Questo perché i farmaci per l'HIV saranno quasi sempre collocati su un livello di droga "specialistico" ad alto prezzo se si dispone di una politica a basso costo. E, anche se non lo fosse, la tua franchigia annua sarà probabilmente impostata così in alto che finirai per spendere una fortuna prima di poter accedere a qualsiasi vantaggio.
Ma non è sempre il caso. Ecco alcuni semplici consigli per scegliere la giusta polizza assicurativa se sei una persona che vive con l'HIV:
- Non evitare politiche di coassicurazione con alti farmaci. Spesso siamo così fissi nel ridurre al minimo i costi dei farmaci che omettiamo automaticamente le polizze con percentuali di coassicurazione da farmaci del 20 percento al 50 percento. E questo potrebbe essere un errore. Invece, ricorda di cercare sempre il massimo disponibile elencato in una polizza. In alcuni casi, il limite massimo potrebbe essere fissato (ad esempio, $ 2000 per famiglia / $ 1.000 per persona) che raggiungerai il limite annuale entro un mese o due dall'inizio. Dopo quel punto, il 100% di tutti i costi sanitari saranno coperti dalla compagnia assicurativa, inclusi tutti i farmaci, i test di laboratorio, le visite mediche e persino i servizi ospedalieri.
- Controlla se c'è un farmaco deducibile. Mentre la maggior parte di noi capisce cosa è una franchigia , alcuni potrebbero non essere consapevoli del fatto che a volte sono due franchigie in un'unica politica: una specifica per i farmaci con obbligo di prescrizione e un'altra per tutte le altre spese mediche. In questi casi, i farmaci deducibili rappresenteranno invariabilmente una frazione della franchigia complessiva, il che significa che è possibile accedere ai propri benefici in termini di farmaci molto prima rispetto a un singolo prodotto deducibile. Ciò è particolarmente utile se i farmaci per l'HIV sono elencati su livelli di farmaci a basso prezzo.
- Controlla il formulario del farmaco per ottenere potenziali risparmi. I farmaci vengono emessi ogni anno dalle compagnie di assicurazione per determinare a quale livello rientra un farmaco specifico . E può variare in modo significativo da un assicuratore all'altro. In alcuni casi, una pillola di combinazione può essere elencata su un livello più alto, mentre i suoi farmaci componenti sono elencati su un livello molto meno costoso. Questo può permettervi risparmi se i due farmaci, ad esempio, costano meno dell'opzione per singola pillola, in particolare se la combinazione di farmaci richiede coassicurazione e le singole pillole richiedono solo il pagamento . In quasi tutti i casi, il co-pagamento è l'opzione più economica per quanto riguarda i costi dei farmaci per l'HIV.
- Considerare l'assicurazione privata sulla copertura basata sul datore di lavoro. La saggezza comune imporrebbe che l'assicurazione sanitaria basata sul datore di lavoro ("gruppo") sia sempre la scelta migliore, ciò che con i sussidi alle imprese riduce significativamente i premi mensili. E anche se è vero che il premio medio degli impiegati su un piano di gruppo è del 143% inferiore a quello di un singolo piano, i costi più bassi dei premi spesso si traducono in una spesa complessiva più elevata, in particolare per le persone che vivono con l'HIV. Fai i conti prima di impegnarti in qualsiasi politica e valuta se optare per un piano di gruppo che non risponda alle tue esigenze e al tuo budget.
3. Utilizzare al meglio i vantaggi di ADAP
Il Programma di assistenza alla droga contro l' AIDS (ADAP) è da lungo tempo considerato la risorsa di prima linea per i farmaci contro l'HIV per gli americani a basso e medio reddito. Fin dalla sua istituzione nel 1987, l'ambito del programma si è notevolmente ampliato, con alcuni stati che ora integrano le cure mediche, i test di laboratorio, l'assistenza assicurativa e persino la terapia preventiva dell'HIV nel loro programma di benefici.
Come con altri programmi finanziati a livello federale, l'ammissibilità si basa in gran parte sul reddito, le cui soglie possono variare considerevolmente da stato a stato. Sono richiesti la prova di residenza e la documentazione dello stato di HIV.
Mentre la maggior parte degli stati limiterà l'eleggibilità ai cittadini statunitensi e ai residenti documentati, alcuni come il Massachusetts e il New Mexico hanno ora esteso l'assistenza ADAP anche agli immigrati privi di documenti.
Nel frattempo, sei Stati americani limitano i benefici a individui o famiglie che le attività nette personali scendono al di sotto di una soglia specifica, che va da meno di $ 25.000 nello Stato di New York a meno di $ 4.500 in Georgia.
Le attuali soglie di ammissibilità al reddito ADAP sono delineate come segue:
- Meno del 200% di FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Porto Rico, Texas
- Meno del 250% di FPL: Alabama
- Meno del 300% di FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Carolina del Nord, Ohio, Carolina del Sud, Dakota del Sud, Wisconsin
- Meno del 400% di FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, New Hampshire, North Dakota, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, West Virginia
- Meno del 431% di FPL: Montana
- Meno del 435% di FPL: New York
- Meno del 450% di FPL: Michigan
- Meno del 500% di FPL: California, Distretto di Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Basato sul reddito annuale: Delaware (meno di $ 50.000), Wisconsin (varia per contea)
ADAP è in genere considerato un pagatore di ultima istanza, il che significa che, a meno che non si qualifichi per Medicaid o Medicare, sarà necessario iscriversi a qualche forma di assicurazione privata o datore di lavoro. (Una manciata di stati offre una copertura sovvenzionata per coloro che non sono in grado di pagare e / o non sono idonei per Medicaid.)
Prima di impegnarti in un prodotto assicurativo, contatta il provider ADAP del tuo stato per verificare se sei idoneo all'assistenza. In base ai tipi di benefici a cui è possibile accedere, è possibile selezionare la copertura assicurativa adeguata alle proprie esigenze individuali.
Se, ad esempio, il costo dei farmaci è la tua più alta spesa e non prevedi altre importanti spese sanitarie annuali, potresti essere in grado di optare per un prodotto assicurativo con un basso premio mensile e una franchigia più alta e fuori tasca massima. In questo modo, potrebbe essere necessario pagare solo per le analisi del sangue due volte l'anno e visite mediche, nient'altro.
D'altra parte, se si hanno altre condizioni coesistenti o si prevedono spese mediche elevate per l'anno, potrebbe essere necessaria una politica che offra un importo massimo deducibile o extra-tascabile. In questo caso, ADAP può compensare in modo significativo l'alto costo del trattamento e può anche, in alcuni casi, fornire l'accesso ai farmaci usati per trattare le malattie associate all'HIV.
Il fondo è questo: lavora con il tuo rappresentante ADAP e forniscigli tutti i dettagli sui tuoi vantaggi politici e sull'attuale terapia farmacologica. In questo modo, puoi prendere una decisione pienamente informata che si rivolge al tuo budget individuale e alle tue esigenze di assistenza sanitaria personale.
4. Sfruttare appieno l'assistenza antidroga del produttore
Quando si tratta di ridurre le spese vive dei farmaci per l'HIV, tendiamo a concentrarci quasi esclusivamente sui programmi federali / statali e dimentichiamo che l'assistenza è prontamente disponibile attraverso praticamente tutti i principali produttori di farmaci anti-HIV. Questi sono in genere offerti come assistenza per il pagamento dell'assicurazione o programmi di assistenza al paziente interamente finanziati (PAP).
L'assistenza per il co-pagamento dell'HIV (co-pay) è disponibile per gli individui assicurati privatamente e offre risparmi ovunque da $ 200 al mese all'assistenza illimitata dopo il primo co-pagamento di $ 5 (come con i farmaci Edurant, Intelence e Prezista).
Il processo di applicazione è semplice e di solito non ci sono restrizioni basate sul reddito. Ciò può rappresentare un vantaggio significativo per chi acquista una nuova assicurazione, consentendo loro di scegliere prodotti a costo inferiore in cui i costi di coassicurazione o di coassicurazione rientrano sotto il beneficio annuale / mensile prescritto.
Diciamo, ad esempio, che sei sulla droga Triumeq, per la quale il produttore offre un beneficio annuale di co-paga di $ 6.000 all'anno. Se Triumeq è posto su un livello di droga che richiede il pagamento in comune, generalmente tale beneficio è sufficiente per coprire tutti i costi di co-pagamento.
Ma, d'altra parte, cosa si può fare se Triumeq rientra in un livello che richiede il 20%, il 30% o il 50% di coassicurazione? In tal caso, è possibile trovare una politica con un massimo di spesa minimo. È quindi possibile utilizzare l'assistenza co-pay per coprire tutti i costi dei farmaci fino al raggiungimento del massimo annuale, dopodiché tutti i costi (farmaci, radiografie, visite mediche) sono coperti al 100% dall'assicuratore.
Un'altra opzione sono i programmi di assistenza al paziente HIV (PAP) . Le PAP sono state progettate per fornire farmaci gratuiti a soggetti non assicurati che non sono qualificati per Medicaid, Medicare o ADAP. L'eleggibilità è di solito limitata a persone o famiglie il cui reddito dell'anno precedente era del 500% inferiore a FPL (sebbene possano essere fatte eccezioni caso per caso per i clienti di Medicare Part D o le persone sottoassicurate i cui costi sanitari sono diventati inaccessibili).
Le PAP possono spesso essere salvavita per le persone che vivono in stati come il Texas, dove Medicaid e ADAP sono limitati ai soli residenti con reddito più basso (cioè, il 200 percento sotto FPL). Oggi, la maggior parte dei PAP sono disponibili per coloro che vivono il 500 percento sotto FPL, senza alcuna restrizione basata sul patrimonio netto.
Inoltre, se i cambiamenti di eleggibilità statale ti squalificano improvvisamente per ADAP, potresti comunque essere in grado di qualificarti per l'assistenza PAP anche se cadi al di fuori della soglia di reddito prescritta. In generale, i PAP sono molto più facili da gestire quando si presenta un ricorso rispetto agli uffici statali e spesso possono indirizzarti verso altri programmi non governativi che offrono assistenza specifica per l'HIV.
E un ultimo pensiero
Sebbene l'accessibilità economica sia la chiave per il successo del trattamento, non permettere mai che il prezzo da solo determini la scelta del trattamento. Mentre è possibile risparmiare qualche dollaro rinunciare a un'opzione unica (ad esempio, Atripla) per i singoli componenti del farmaco (Sustiva + Truvada), tale cambiamento non dovrebbe mai essere effettuato senza la consultazione diretta con il medico curante.
Ciò è particolarmente vero se si decide di passare a un regime per il quale qualsiasi componente del farmaco è diverso da quelli attualmente in uso. Un cambiamento immotivato della terapia può aumentare il rischio di una prematura resistenza ai farmaci , con conseguente fallimento precoce del trattamento .
La linea di fondo è questa: è meglio esplorare a fondo tutte le vie di assistenza prima di considerare qualsiasi cambiamento di terapia che possa potenzialmente minare la vostra salute. Per ulteriori informazioni, contattare la Partnership no profit per l'assistenza con obbligo di prescrizione (PPA), che collega i pazienti a programmi di assistenza gratuiti o HarborPath, un gruppo non profit con sede a Charlotte, North Carolina, che consegna gratuitamente farmaci per l'HIV persone non assicurate.
> Fonti:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ..; et al. "Aggiornamenti del costo della cura a vita e delle stime della qualità di vita per le persone infettate dall'HIV negli Stati Uniti: diagnosi precoce verso il basso e accesso alla cura". Rivista di sindromi da immunodeficienza acquisita. Ottobre 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Premio singolo medio per dipendente iscritto per l'assicurazione sanitaria basata sui dipendenti - 2015." Oakland, California; accesso 8 dicembre 2016.
> KFF. "Premi mensili medi per persona nel mercato individuale." 2013; accesso 8 dicembre 2016.