Migliore salute, minore rischio di trasmissione tra i vantaggi
Il 30 settembre 2015, l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha rivisto le sue linee guida globali sul trattamento dell'HIV per raccomandare l'inizio immediato della terapia antiretrovirale (ART) al momento della diagnosi.
Fino a poco tempo fa, era in corso un dibattito tra i responsabili politici e i ricercatori sul fatto che l'ART debba essere avviata immediatamente o ritardata fino a quando la funzione immunitaria del paziente scende al di sotto di una certa soglia numerica (misurata dal conteggio CD4 della persona).
I sostenitori della terapia antiretrovirale immediata hanno indicato dati che hanno dimostrato che l'intervento precoce riduce il danno a lungo termine che l'HIV può infliggere al sistema immunitario di una persona - un danno che potrebbe aumentare esponenzialmente il rischio di malattie a lungo termine. I detrattori hanno avvertito che non vi era alcuna prova che l'inizio della ART al di sopra della soglia attualmente raccomandata (conta di CD4 inferiore a 500 cellule / ml) avesse un valore reale sull'impatto della malattia o sulla durata della vita di un paziente.
Il cambiamento nella politica dell'OMS raddoppierà il numero di persone che richiedono l'ART, dagli attuali 15 milioni a una popolazione mondiale di HIV di 37 milioni.
Lo studio START trasforma la politica globale dell'HIV
Il 27 maggio 2015, gli scienziati dell'Istituto Nazionale per le Allergie e le Malattie Infettive (NIAID) hanno finalmente messo a riposo il dibattito di lunga durata concludendo lo studio di Tempi Strategici dello Studio Antiretrovirale (START) più di un anno prima a causa della chiarezza evidenza che il trattamento sulla diagnosi, indipendentemente dalla conta di CD4, ha avuto profondi benefici per i pazienti con HIV.
Lo studio, che aveva arruolato 4.685 uomini e donne con infezione da HIV di età pari o superiore a 18 anni, doveva concludersi alla fine del 2016 ma si è concluso prematuramente quando i risultati intermedi hanno mostrato una riduzione del 53% nel numero di malattie gravi tra quelli che sono stati trattati immediatamente rispetto a quelli di cui ritardato ART.
I risultati erano coerenti tra le braccia dello studio, indipendentemente dal fatto che i pazienti provenissero da paesi ad alto, basso o medio reddito.
In risposta, scienziati e responsabili politici hanno rilasciato una dichiarazione ufficiale il 19 luglio 2015, ritenendo il Consenso di Vancouver, che richiedeva l'avvio immediato della ART in tutti i pazienti. Nella loro dichiarazione, il gruppo ha illustrato le ragioni per cui l'AR sulla diagnosi ha dato risultati migliori nei pazienti con HIV.
Il trattamento precoce riduce l'impatto dell'infiammazione a lungo termine
Precedentemente allo studio START, molti ricercatori sono stati cauti nel trattare l'HIV sulla diagnosi poiché i tassi di mortalità per i pazienti che hanno iniziato la ART sopra CD4 con 350 cellule / ml hanno avuto essenzialmente la stessa aspettativa di vita della popolazione generale. Perché, sostenevano, dovremmo rischiare che complicazioni impreviste del trattamento quando si inizia con una conta dei CD4 più elevata non offrano alcun beneficio aggiuntivo in termini di estensione della vita?
Solo sulla base della mortalità, questo potrebbe sembrare un argomento equo. In termini di malattia reale, tuttavia, i fatti parlano in modo diverso.
Durante il corso di qualsiasi infezione, il corpo subirà una risposta infiammatoria in presenza di un agente infettivo come l'HIV. Se non trattata, l'infiammazione persistente e persistente può spesso causare danni irreparabili alle cellule e ai tessuti del corpo.
Poiché l'HIV è una malattia cronica, anche l'infiammazione persistente di basso grado può causare un invecchiamento precoce delle cellule - noto come senescenza precoce o "inflammaging" - che causa i più alti tassi di malattie cardiache e tumori nelle persone con HIV, spesso 10- 15 anni prima rispetto alle controparti non infette.
Anche nelle persone con una resistenza genetica all'HIV, note come "controllori d'élite", l'impatto dell'infiammazione cronica si traduce in esiti molto più poveri e un più alto tasso di malattie rispetto alle persone con ARTE con virus completamente soppresso .
In poche parole, collocando una persona su ART nelle prime fasi dell'infezione , si salva quella persona l'impatto inutile dell'infiammazione associata alla malattia non trattata.
Il ritardo consente solo all'infiammazione di persistere, deselezionata, per ovunque tra i 5-10 anni.
I nuovi farmaci offrono tossicità ridotta, resistenza migliorata
Molte delle preoccupazioni relative all'esposizione a lungo termine ai farmaci sono state fondate su esperienze osservate con antiretrovirali di prima generazione, in cui l'uso diffuso ha spesso comportato impatti negativi imprevisti sul paziente.
Farmaci come la stavudina, ad esempio, sono stati visti causare alti tassi di tossicità da farmaco nei pazienti, che vanno dalla lipodistofia (l'inestricabile ridistribuzione del grasso corporeo) alla neuropatia (il danno doloroso alle cellule nervose) all'acidosi lattica (una potenziale minaccia per la vita accumulo di acido lattico).
Allo stesso modo, molti dei precedenti antiretrovirali presentavano profili di scarsa resistenza ai farmaci. L'uso della nevirapina in monoterapia, ad esempio, una pratica di breve durata nel 2002 per prevenire la trasmissione da madre a figlio, ha avuto un alto tasso di resistenza alla nevirapina, talvolta dopo una singola dose.
Queste preoccupazioni sono state in gran parte mitigate con farmaci di nuova generazione, che non solo offrono profili di effetto collaterale più bassi ma oneri di pillola molto più piccoli e un maggiore "perdono" (cioè la capacità di mantenere livelli terapeutici di farmaci anche se mancano le dosi).
Inoltre, i timori sulla resistenza ai farmaci trasmessi - il passaggio della resistenza da una persona all'altra - sono stati ampiamente attenuati, con i dati attuali dell'Organizzazione Mondiale della Sanità che suggeriscono un tasso di resistenza alla trasmissione di circa il 7% nei paesi a reddito medio-basso ( circa la metà di quella vista negli Stati Uniti e in Europa).
Nei paesi a più alto reddito, la resistenza alla droga trasmessa è più spesso correlata ai farmaci di prima generazione che sono stati introdotti in quelle popolazioni 10-15 anni prima rispetto alla maggior parte dei paesi in via di sviluppo.
Studi simili hanno dimostrato che la virulenza dell'HIV nei paesi a basso reddito , dove è noto che il numero di infezioni è noto, è molto più bassa a causa, in gran parte, del fatto che molte persone sono state messe in terapia rispetto agli Stati Uniti e all'Europa.
Il trattamento sulla diagnosi può ridurre la diffusione dell'HIV
Treatment as Prevention (TasP) è una strategia preventiva che mira a ridurre la cosiddetta "carica virale della comunità" inserendo un gruppo di popolazione su ART. In tal modo, la probabilità di trasmissione dell'HIV è significativamente ridotta in quanto più persone sono in grado di mantenere la completa soppressione dell'attività virale .
La strategia è ampiamente supportata da prove di San Francisco, una città che ha visto un calo del 30-33% delle infezioni da HIV nel periodo 2006-2008 a causa della copertura diffusa degli antiretrovirali. Sulla base di questi risultati, i funzionari della città hanno introdotto una politica di ARTE sulla diagnosi all'inizio del 2010.
Analogamente, uno studio del 2015 della provincia cinese di Henan ha mostrato che il rischio di trasmissione in coppie sierodiscordanti (cioè un partner sieropositivo e un partner HIV-negativo) è stato ridotto del 67% dal 2006 al 2009 come circa l'80% del I partner con infezione da HIV sono stati inseriti nell'ART.
Nell'attuare una politica globale di ART sulla diagnosi, la maggior parte dei funzionari sanitari ritiene che potrebbero essere ottenuti guadagni simili anche in popolazioni ad alta prevalenza come il Sudafrica, dove i tassi di nuove infezioni continuano ad aumentare nonostante l'aumento delle iscrizioni ART.
Se le autorità globali possano raggiungere questi obiettivi, dato il ristagno dei contributi finanziari dalle nazioni del G8 più ricche è un'altra questione. Con oltre 35 milioni di persone affette da HIV oggi - e circa 13 milioni su ART - la sfida più grande potrebbe essere l'espansione del trattamento nei paesi in cui le infrastrutture sanitarie sono spesso incerte, nel migliore dei casi.
fonti:
National Institutes of Health (NIH). "L'inizio della terapia antiretrovirale precoce migliora i risultati per gli individui infetti da HIV". Bethesda, nel Maryland; pubblicato il 27 maggio 2015.
Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Invecchiamento e co-morbilità (non associata all'HIV) nelle persone sieropositive: lo studio svizzero di coorte (SHCS)." 18a Conferenza sui Retrovirus e le Infezioni Opportunistiche (CROI). Boston, Massachusetts; 27 febbraio-2 marzo 2011; astratto 792.
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Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Trattamento per prevenire la trasmissione dell'HIV in coppie di sierodiscordanti a Henan, in Cina, dal 2006 al 2012." Malattie infettive cliniche. 13 marzo 2015; pii: civ200. [Epub ahead of print].
Consiglio delle risorse umane (HSRC). "Sondaggio nazionale su Prevalenza , Incidenza e comportamento HIV sudafricano , 2012." Pretoria, Sudafrica; pubblicato il 1 ° dicembre 2012.