Medicaid è un programma di assistenza sociale che fornisce benefici all'assicurazione sanitaria a persone a basso reddito negli Stati Uniti. Che tu sia un destinatario di Medicaid o speri di diventarlo, capire come funziona Medicaid può facilitare l'assistenza sanitaria di cui hai bisogno. Se non sei un beneficiario di Medicaid, ma lavori per prendersi cura dei destinatari di Medicaid, capire come funziona Medicaid può aiutarti a ottenere i tuoi pazienti di cui hanno bisogno.
Come Medicaid funziona dalla prospettiva di un destinatario
Idoneità Medicaid
L'idoneità di Medicaid è basata almeno in parte sul reddito. In alcuni stati, i residenti con redditi pari al 138% del livello di povertà federale o meno si qualificano per Medicaid. Per avere diritto a Medicaid in altri stati, devi soddisfare diversi criteri di basso reddito e essere un membro di un gruppo vulnerabile come un bambino, una donna incinta, una persona anziana, una persona disabile, una persona cieca o un genitore di un giovane bambino.
Inoltre, alcuni stati richiedono che tu soddisfi le linee guida sugli asset per ottenere Medicaid. Ad esempio, anche se sei un anziano a basso reddito, potresti non essere idoneo per Medicaid se hai $ 100.000 in un conto di pensionamento perché le tue attività sono troppo grandi.
È comune per gli stati avere diversi modi in cui una persona può qualificarsi per Medicaid. Ad esempio, potresti qualificarti avendo un reddito inferiore al 138% di FPL, avendo un reddito inferiore al 200% di FPL e una gravidanza, oppure percependo un reddito di sicurezza supplementare.
Quanti modi ci sono per qualificarsi per Medicaid e gli esatti criteri di ammissibilità variano da stato a stato.
Benefici Medicaid
I benefici che ricevi quando ricevi Medicaid variano da stato a stato e variano da persona a persona all'interno di uno stato. I regolamenti federali richiedono che vengano forniti determinati benefici di base a determinati beneficiari vulnerabili in ogni stato.
Tuttavia, oltre a ciò, gli stati hanno la flessibilità nel decidere quali benefici fornire a quali gruppi di persone.
Ad esempio, uno stato potrebbe fornire tutti i beneficiari che si sono qualificati per Medicaid in base a una serie di criteri con tutti i benefici dell'assicurazione sanitaria Medicaid. Potrebbe fornire persone che si sono qualificate in base a una serie diversa di criteri con solo alcuni dei benefici ottenuti dal primo gruppo.
Il modo in cui accedi ai tuoi benefici Medicaid se sei un beneficiario Medicaid varia da stato a stato così come all'interno di ogni stato. Tuttavia, un paio di metodi sono comuni.
- Tassa per il servizio. Se i tuoi sussidi Medicaid vengono erogati attraverso il metodo del canone for-service, sei libero di visitare qualsiasi medico, ospedale o altro fornitore che accetti i pagamenti Medicaid. Ogni fornitore verrà pagato da Medicaid per il servizio che esegue ogni volta che si cerca assistenza.
- Cura gestita. Se i tuoi benefici Medicaid vengono erogati tramite assistenza gestita come un HMO , puoi ricevere assistenza solo dai fornitori all'interno della rete di managed care provider . Inoltre, potrebbe essere necessario ottenere l'autorizzazione preventiva prima di ottenere determinati tipi di assistenza o avere un referral dal proprio medico di base . Frequentemente, i programmi statali di Medicaid stipuleranno contratti con compagnie assicurative sanitarie private per fornire servizi di assistenza gestita. In questa situazione, i servizi Medicaid potrebbero essere forniti o gestiti da una compagnia di assicurazione sanitaria privata come Blue Cross, UnitedHealthcare, Humana o altri assicuratori sanitari privati.
In alcuni casi, non è possibile scegliere se ricevere un piano di assistenza gestita o un piano di servizio a pagamento al momento dell'iscrizione a Medicaid. In altri casi, potresti scegliere tra loro quando ti iscrivi. Oppure, potresti ricevere un sistema ibrido in cui il tuo stato stipula contratti con un'organizzazione di assistenza gestita per fornire la maggior parte dei tuoi benefici Medicaid, ma alcuni dei tuoi benefici Medicaid sono forniti a pagamento per il servizio. Ad esempio, forse le cure mediche, l'ospedalizzazione, le cure preventive , il laboratorio e le radiografie vengono fornite attraverso un contratto di assistenza gestita, ma i servizi di trasporto medico potrebbero essere forniti a pagamento.
Indipendentemente dal metodo utilizzato da Medicaid per erogare vantaggi, quasi universalmente coloro che forniscono effettivamente i propri servizi di assistenza sanitaria sono medici, infermieri, cliniche e ospedali nella propria comunità. È molto probabile che riceverai le tue cure nello stesso ospedale o nello stesso gruppo di medici che stanno usando alcuni dei tuoi vicini non medici, anche se probabilmente pagherai meno per quei servizi rispetto ai tuoi vicini.
In alcune aree, potrebbe essere necessario guardarsi intorno per trovare un medico che accetterà nuovi pazienti Medicaid nella sua pratica. In altre aree, non c'è alcun problema nel trovare un fornitore.
A differenza dell'assicurazione sanitaria privata, la maggior parte dei beneficiari di Medicaid riceve Medicaid senza dover pagare premi mensili per questo. Allo stesso modo, la maggior parte dei servizi di assistenza sanitaria sono forniti ai beneficiari di Medicare senza dover pagare una franchigia , una copertura o una coassicurazione per il servizio. Tuttavia, alcuni stati stanno esplorando i modi per addebitare tariffe nominali di condivisione dei costi per alcuni servizi. Ad esempio, uno stato può fornire servizi di pronto soccorso gratuiti in caso di emergenze, ma può addebitare una tassa di $ 25 se la visita del pronto soccorso fosse per qualcosa che avrebbe potuto essere preso in carico presso l'ufficio del medico, invece.
Domanda per Medicaid
Puoi fare domanda per Medicaid in due modi diversi.
- Fai domanda contattando direttamente l'ufficio del programma Medicaid del tuo stato. Trova le informazioni di contatto per il programma Medicaid del tuo stato dalla pagina dei profili di stato del sito Medicaid.gov.
- Iscriviti compilando una domanda di assicurazione sanitaria sulla borsa di assicurazione sanitaria dello stato Affordable Care Act . Se sembra che ti qualifichi per Medicaid, lo scambio processerà la tua domanda per Medicaid o inoltrerà la tua richiesta al programma Medicaid del tuo stato. In questo caso, ti verranno fornite ulteriori istruzioni su ciò che devi fare per finalizzare la tua applicazione Medicaid. Trova lo scambio di assicurazione sanitaria del tuo stato attraverso questo strumento di ricerca di Marketplace su Healthcare.gov.
Come Medicaid funziona da una prospettiva governativa
Medicaid è un programma federale e statale congiunto. Il governo federale stabilisce regolamenti che forniscono un quadro generale ampio che tutti i programmi Medicaid devono seguire. Ogni stato progetta e gestisce il proprio programma Medicaid in questo quadro di regolamenti federali.
Dal momento che le normative federali consentono un po 'di flessibilità progettuale, i programmi Medicaid variano da stato a stato. Ad esempio, se una persona che riceve Medicaid in uno stato dovesse trasferirsi, potrebbe non soddisfare i criteri di ammissibilità nel suo nuovo stato. Se ha soddisfatto i criteri di idoneità di Medicaid nel suo nuovo stato, i benefici Medicaid che ha ricevuto potrebbero differire da quelli che ha ricevuto nel suo stato precedente.
Finanziamento Medicaid
Medicaid è finanziato sia dal governo federale che dal governo di ogni stato. Il governo federale fornisce il 50-83% dei fondi necessari per i beneficiari Medicaid tradizionali. Gli stati forniscono il resto dei fondi.
Più ricchi sono i residenti di uno stato, in base al reddito pro-capite, minore sarà la percentuale di fondi forniti dal governo federale. Il resto dei fondi proviene dal tuo stato. Puoi vedere esattamente quale percentuale di fondi del programma Medicaid del tuo stato proviene dal governo federale qui.
Una notevole eccezione alla regola del 50-83% per il finanziamento federale di Medicaid è l' espansione Medicaid creata dalla Affordable Care Act. Il governo federale sostiene il 90-100% dei costi per la fornitura di Medicaid a coloro che ricevono solo Medicaid a causa dell'espansione Medicaid dell'ACA.
Medicaid e l'Affordable Care Act
Gli autori dell'ACA originariamente intendevano che tutti gli Stati fornissero la copertura Medicaid ai residenti con redditi del 138% di FPL o meno. Tuttavia, una decisione della Corte Suprema ha reso facoltativa l'espansione Medicaid. Alcuni stati hanno scelto di espandere Medicaid come originariamente inteso dagli autori dell'ACA; altri stati hanno scelto di non espandere Medicaid. Negli stati che non hanno ampliato Medicaid, è più difficile qualificarsi per Medicaid e una percentuale maggiore di residenti a basso reddito rimane non assicurata rispetto agli stati che hanno optato per l'espansione di Medicaid.
Ulteriori informazioni su Medicaid
Medicaid è un labirinto complesso e in continua evoluzione in cui governi statali e federali si intersecano con governi locali, imprese private a fini di lucro, organizzazioni non profit e privati. Medicare e Medicaid insieme forniscono benefici per la salute a oltre 100 milioni di persone.