Queste leggi ti proteggono da frodi, sprechi e abusi
La quantità di denaro persa per frode Medicare ogni anno è sbalorditiva. Non sono solo i medici . Proprietari di cliniche, sistemi ospedalieri, compagnie di assicurazione, laboratori, infermieri, farmacisti, persone su Medicare - chiunque può commettere frodi. Ancora più commettere sprechi e abusi. La differenza è che le frodi implicano uno schema intenzionale, mentre i rifiuti e gli abusi, sebbene non intenzionali, comportano costi inutili per il nostro sistema sanitario.
Casi di frode Medicare noti
Guarda questi casi dal 2017. Sfortunatamente, ne seguiranno sicuramente altri.
- Nel febbraio 2017, un proprietario di una clinica di New York è stato condannato a cinque anni di prigione e ha imputato $ 8 milioni in sanzioni dopo aver pagato senzatetto per sottoporsi a test medici non necessari fatturati a Medicare e Medicaid .
- Nel maggio 2017, due assicuratori di Medicare Advantage hanno concordato un accordo da 32 milioni di dollari dopo che un informatore ha rivelato che le cartelle cliniche erano manipolate per far sembrare i pazienti più malati di loro, con il risultato di pagamenti eccessivi da parte del governo.
- Nel giugno 2017, Genesis Healthcare ha pagato $ 54 milioni per risolvere le accuse sulla fatturazione per cure ospedaliere e riabilitative non necessarie.
- A luglio 2017, il Dipartimento di Giustizia ha preso un anello di frode da $ 1,3 miliardi destinato a Medicaid e Medicare. 57 medici, 162 infermieri e 36 farmacisti sono stati banditi da tutti i programmi sanitari federali per la diversione e l'abuso di oppioidi.
- Nell'agosto 2017, un medico del Texas è stato condannato a 35 anni di carcere e multato $ 268 milioni per cospirazione e frode contro Medicaid e Medicare. Ha falsificato le cartelle cliniche per ordinare test e servizi medici non necessari.
- Nell'ottobre 2017, tre medici di New York sono stati condannati a 2,5 anni di carcere per aver preso tangenti in uno schema Medicare da $ 100 milioni con una società di laboratorio nel New Jersey.
Perché la frode sui farmaci è un problema
Sono disponibili fondi Medicare limitati. Non è un segreto che il fondo del Trust Medicare dovrebbe esaurirsi entro il 2028. Gli Stati Uniti non possono permettersi di perdere nessuno di quei soldi per frodi, sprechi e abusi. Ecco perché il governo federale ha una legislazione in vigore per punire coloro che sfruttano il sistema sanitario e per recuperare i fondi perduti.
Queste sono le leggi, come funzionano e le loro sanzioni. Si prega di notare che le sanzioni sono soggette a inflazione.
1 -
Statuto Anti-Kickback (AKS)Che cos'è?
Emanato ai sensi degli emendamenti sulla sicurezza sociale del 1972, lo Statuto Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) proibisce lo scambio (o l'offerta di scambio) di qualsiasi valore (es. Tangenti, tangenti, sconti) per i referral per servizi che sono pagati da un programma sanitario federale.
Esempio
Una società di dispositivi cardiaci può offrire a un cardiologo un contraccolpo per eseguire più interventi chirurgici con i propri dispositivi.
Quali sono le penalità?
Le sanzioni penali possono includere multe fino a $ 25.000 per tangente e / o una pena detentiva di cinque anni. Le sanzioni civili possono arrivare fino a $ 50.000. I trasgressori di AKS saranno inoltre esclusi dalla partecipazione a programmi sanitari federali per almeno cinque anni.
2 -
Legge sulle sanzioni monetarie civili (CMP)Che cos'è?
La legge sulle sanzioni monetarie civili (42 USC § 1320a-7a) impone sanzioni civili per violazioni dello Statuto Anti-Kickback (AKS). Oltre ad affrontare i contraccolpi, le modifiche alla legge da parte dell'Affordable Care Act penalizzano specificamente i trasgressori per l'organizzazione di servizi con entità escluse dai programmi federali, rendendo dichiarazioni fraudolente su richieste o contratti con programmi federali, generando false dichiarazioni, mancando di registrare pagamenti in eccesso e fallendo per dare al governo un accesso tempestivo ai record.
Esempio
Medicare richiede una verifica della carta per una data specifica, ma l'ufficio del medico non rende le cartelle cliniche disponibili in tempo.
Quali sono le penalità?
Le sanzioni civili vanno da $ 10.000 a $ 50.000 a seconda della violazione. I trasgressori sono inoltre soggetti a risarcimento danni fino a tre volte l'importo dichiarato indebitamente.
3 -
False Claims Act (FCA)Che cos'è?
Il False Claims Act, come lo conosciamo oggi, si basa su un emendamento del 1986 alla legge originale approvata nel 1863. Conosciuta anche come legge di Lincoln, la prima volta avvenne durante la Guerra Civile quando ci fu preoccupazione per i programmi fraudolenti di vendere forniture a l'esercito dell'Unione. È una legge che vieta a chiunque di presentare intenzionalmente affermazioni false o fraudolente al governo federale per il pagamento.
Esempio
Un dermatologo presenta una fattura per una biopsia cutanea che non ha mai eseguito.
Quali sono le penalità?
Le pene civili (31 USC § § 3729-3733) vanno da $ 10.781 a $ 21.563 per sinistro, più tre volte i danni subiti dal governo federale a causa del falso reclamo. Le pene criminali (18 USC § 287) includono pene detentive e penali fino a $ 250.000 per un individuo e $ 500.000 per una società per ogni sinistro.
4 -
Statuto di frode in materia di assistenza sanitariaChe cos'è?
Lo statuto di frode sulla sanzione penale (18 USC § 1347) è una disposizione della legge sulla sicurezza sociale che rende reato l'esecuzione intenzionale (o il tentativo di esecuzione) di un programma per frodare un programma di assistenza sanitaria o utilizzare dichiarazioni false per ottenere fondi da un programma sanitario federale.
Esempio
Un farmacista non eroga il numero corretto di pillole oppioidi a un paziente. Invece, devia le pillole per la vendita diretta ad altri clienti.
Quali sono le penalità?
Le sanzioni penali possono includere multe fino a $ 250.000 e / o reclusione fino a 20 anni.
5 -
Stark Statute (Legge di auto-referenza del medico)Che cos'è?
Lo Statuto Stark (42 USC § 1395nn) proibisce a un medico di fare rinvii per servizi sanitari a un'entità quando il medico (o un membro della sua famiglia) ha un interesse di proprietà / investimento o un accordo di compensazione.
Esempio
Un medico riferisce i pazienti con BPCO a una società di fornitura di ossigeno di proprietà della moglie.
Quali sono le penalità?
Tutti i pagamenti da tali rinvii devono essere rimborsati alle parti appropriate. Una sanzione di $ 15.000 può essere imposta per ogni servizio fornito. Potrebbe anche esserci una multa di $ 100.000 per l'accettazione di un accordo illegale. I violatori possono essere esclusi dal programma Medicare interamente.
Una parola da
Miliardi di dollari vengono fatturati ogni anno da Medicare e Medicaid. Se la frode viene commessa intenzionalmente o se si verificano inavvertitamente sprechi e abusi, esistono leggi in atto per proteggere da tali perdite finanziarie e penalizzare coloro che indebitamente prendono denaro dal governo.
Ciò di cui abbiamo bisogno è l'applicazione di tali leggi. Il futuro del fondo fiduciario Medicare dipende da questo.
> Fonti:
> Frodi e soluzioni sanitarie nel 2017: lista di corsa. Finanza sanitaria. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Aggiornato il 10 novembre 2017.
> Medicare Fraud Strike Force. Ufficio dell'Ispettore Generale. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Frodi, sprechi e abusi da parte di Medicare: prevenzione, rilevamento e segnalazione. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Pubblicato a settembre 2017.
> Referto del medico. Centri per servizi Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Aggiornato il 5 gennaio 2015.
> Una tabella di marcia per i nuovi medici: leggi sulle frodi e sugli abusi. Ufficio dell'Ispettore Generale, Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.