Medicare e alcune compagnie private di assicurazione sanitaria pagano le ospedalizzazioni dei loro beneficiari utilizzando un sistema di pagamento DRG . Ogni volta che sei ricoverato come ricoverato in ospedale, quell'ospedale assegna un DRG a tale ammissione. L'ospedale viene pagato un importo fisso per quel DRG, indipendentemente da quanti soldi spende effettivamente per il trattamento. Se un ospedale può efficacemente trattarti con meno soldi di quanto Medicare paga per il tuo DRG, allora l'ospedale guadagna denaro per quel ricovero.
Se l'ospedale spende più denaro per prendersi cura di te di quanto Medicare lo conceda per il tuo DRG, allora l'ospedale perde denaro per quel ricovero.
Scopri di più su questo in " DRG 101: Che cos'è un DRG e come funziona? ”
Al fine di capire quanto un ospedale viene pagato per un particolare ricovero in ospedale, è necessario innanzitutto sapere quale DRG è stato assegnato per quel ricovero in ospedale. Inoltre, è necessario conoscere la percentuale di miscelazione dell'ospedale. Chiama il reparto di fatturazione, contabilità o gestione dei casi dell'ospedale e chiedi qual è il suo tasso di miscelazione Medicare.
Capire quanto denaro ottiene un ospedale pagato per un dato DRG
A ciascun DRG viene assegnato un peso relativo basato sulla quantità media di risorse necessarie per occuparsi di un paziente assegnato a tale DRG. Puoi consultare il peso relativo per il tuo DRG specifico scaricando una tabella fornita dai Centri per i servizi Medicare e Medicaid seguendo queste istruzioni:
- Vai a questa pagina web sul sito web CMS.
- Scorri fino alla fine della pagina. Individua l'area intitolata "Download".
- Scarica la tabella 5.
- Aprire il file che visualizza le informazioni come foglio di calcolo di Excel (il file che termina con ".xlsx".)
- La colonna con l'etichetta "pesi" mostra il peso relativo per ciascun DRG.
Il peso relativo medio è 1,0. I DRG con un peso relativo inferiore a 1,0 richiedono meno risorse e sono generalmente meno costosi da trattare. I DRG con un peso relativo superiore a 1,0 generalmente richiedono più risorse da trattare e sono più costosi da trattare. Maggiore è il peso relativo, maggiori sono le risorse necessarie per trattare un paziente con quel DRG.
Per capire quanti soldi ha pagato il tuo ospedale per il tuo ricovero, devi moltiplicare il peso relativo del tuo DRG con il tasso misto del tuo ospedale. Ecco un esempio di un ospedale che ha un tasso misto di $ 6.000 quando il peso relativo del tuo DRG è 1.3:
$ 6.000 X 1.3 = $ 7.800. Il tuo ospedale ha pagato $ 7.800 per il tuo ricovero.
Come funziona la miscelazione di un ospedale?
Poiché i costi e il lavoro delle risorse sanitarie variano in tutto il paese e persino da ospedale a ospedale, Medicare assegna una diversa percentuale di miscelazione a tutti gli ospedali che accettano Medicare. Ad esempio, un ospedale a Manhattan, New York City, probabilmente ha costi di manodopera più elevati, costi più elevati per mantenere la sua struttura e costi di risorse più elevati rispetto a un ospedale di Knoxville, nel Tennessee. L'ospedale di Manhattan ha probabilmente un tasso di miscelazione più elevato rispetto all'ospedale di Knoxville.
Altre cose che i fattori Medicare nella determinazione del tasso misto del vostro ospedale comprendono se si tratta o meno di un ospedale universitario con residenti e stagisti, sia che si trovi in un'area rurale, sia che si tratti di una quota sproporzionata della popolazione povera e non assicurata. Ognuna di queste cose tende ad aumentare il tasso di miscelazione di un ospedale.
Ogni ottobre, Medicare assegna a ogni ospedale una nuova percentuale di miscelazione. In questo modo, Medicare può modificare quanto paga un determinato ospedale basandosi non solo su tendenze nazionali come l'inflazione, ma anche sulle tendenze regionali. Ad esempio, man mano che un'area geografica si sviluppa, un ospedale all'interno di quell'area potrebbe perdere la sua designazione rurale.
fonti:
Registro federale, programma di assistenza sanitaria statale; Sistemi di pagamento prospettico ospedaliero ospedaliero per ospedali per cure acute e regime ospedaliero a lungo termine Modifiche ai regolamenti di sistema di pagamento e tariffe per l'anno fiscale 2016; Revisioni dei requisiti di segnalazione della qualità per fornitori specifici, comprese le modifiche relative al programma di incentivazione del record di integrità elettronica; Estensioni del programma Medicare-Dependent, Small Rural Hospital e la regolazione dei pagamenti a basso volume per gli ospedali, 17/08/15.