Medicare e molte compagnie di assicurazione sanitaria pagano ospedali che utilizzano DRG o raggruppamenti diagnostici . Ciò significa che l'ospedale viene retribuito in base alla diagnosi del paziente ricoverato piuttosto che in base a ciò che effettivamente ha dedicato la cura al paziente ricoverato.
Se un ospedale può curare un paziente spendendo meno denaro del pagamento DRG per quella malattia, l'ospedale realizza un profitto.
Se, mentre cura il paziente ricoverato, l'ospedale spende più denaro del pagamento DRG, l'ospedale perderà i soldi per il ricovero di quel paziente. Questo ha lo scopo di controllare i costi dell'assistenza sanitaria incoraggiando la cura efficiente dei pazienti ospedalizzati.
Perché dovresti preoccuparti di come viene determinato un DRG
Se sei un paziente, comprendere le basi di quali fattori influenzano il tuo incarico DRG può aiutarti a comprendere meglio la tua bolletta ospedaliera, quale sia la tua compagnia di assicurazione sanitaria o Medicare che paghi, o perché ti è stato assegnato un particolare DRG.
Se sei un medico piuttosto che un paziente, la comprensione del processo di assegnazione di un DRG può aiutarti a capire in che modo la documentazione presente nella cartella clinica influisce sul DRG e quale rimborso verrà rimborsato da Medicare per il ricovero di un dato paziente. Ti aiuterà anche a capire perché i programmatori e il personale addetto alla conformità ti fanno le domande che chiedono.
Passi per la determinazione di un DRG
Si tratta di una riduzione semplificata dei passaggi di base utilizzati dal codificatore di un ospedale per determinare il DRG di un paziente ricoverato. Questo non è esattamente come lo fa il programmatore; nel mondo reale, i programmatori hanno molto aiuto dal software.
- Determinare la diagnosi principale per l'ammissione del paziente.
- Determina se c'è stata o meno una procedura chirurgica.
- Determina se ci sono state condizioni o complicanze comorbide significative. Una condizione di comorbilità è un problema medico aggiuntivo che si verifica nello stesso momento del problema medico principale. Potrebbe essere un problema correlato o totalmente non correlato.
Un esempio
Diciamo che la signora anziana Gomez arriva in ospedale con un collo femorale rotto, noto più comunemente come un'anca rotta . Richiede un intervento chirurgico e subisce una sostituzione totale dell'anca . Mentre si sta riprendendo dalla chirurgia dell'anca, il suo problema cardiaco cronico divampa e lei sviluppa un'insufficienza cardiaca congestizia acuta. Alla fine, i suoi medici ottengono l'insufficienza cardiaca della signora Gomez sotto controllo, sta guarendo bene, ed è dimessa in un centro di riabilitazione ospedaliera per terapia intensiva prima di tornare a casa.
La diagnosi principale della signora Gomez sarebbe una frattura del collo del femore. La sua procedura chirurgica è correlata alla sua diagnosi principale ed è una protesi totale d'anca. Inoltre, ha una condizione comorbida importante: insufficienza cardiaca congestizia acuta sistolica.
Quando il codificatore inserisce tutte queste informazioni nel software, il software sputerà un DRG di 469, intitolato "Sostituzione principale delle articolazioni o Reattachment of Lower Extremity With MCC".
Maggiori informazioni sul passaggio 1: diagnosi principale
La parte più importante dell'assegnazione di un DRG è ottenere la diagnosi principale corretta. Questo sembra semplice ma può essere difficile, specialmente quando un paziente ha diversi problemi medici che si verificano nello stesso momento. Secondo CMS , "La diagnosi principale è la condizione stabilita dopo lo studio per essere principalmente responsabile dell'ammissione."
La diagnosi principale deve essere un problema presente quando sei stato ricoverato in ospedale; non può essere qualcosa che si è sviluppato dopo la tua ammissione. Questo può essere difficile dal momento che a volte il tuo medico non sa cosa c'è di sbagliato in te quando sei ricoverato in ospedale.
Ad esempio, forse sei ricoverato in ospedale con dolori addominali, ma il medico non sa che cosa causa il dolore. Le ci vuole un po 'di tempo per stabilire che hai il cancro al colon e che il cancro del colon è la causa del tuo dolore. Dal momento che il cancro al colon era presente al momento del ricovero, anche se il medico non sapeva che cosa causasse il dolore al momento del ricovero, il cancro del colon può essere assegnato come diagnosi principale.
Maggiori informazioni sul passaggio 2: procedura chirurgica
Anche se questo sembra tagliato e asciutto, come la maggior parte delle cose sull'assicurazione sanitaria e Medicare, non lo è. Ci sono un paio di regole che determinano se e come una procedura chirurgica influisce su un DRG.
Innanzitutto, Medicare definisce ciò che conta come una procedura chirurgica ai fini dell'assegnazione di un DRG, e ciò che non conta come una procedura chirurgica. Alcune cose che sembrano procedure chirurgiche per il paziente che hanno la procedura in realtà non contano come una procedura chirurgica quando si assegna il tuo DRG.
In secondo luogo, è importante sapere se la procedura chirurgica in questione si trova nella stessa categoria diagnostica principale della diagnosi principale. Ogni diagnosi principale è parte di una importante categoria diagnostica, basata approssimativamente su sistemi corporei. Se Medicare ritiene che la procedura chirurgica rientri nella stessa categoria diagnostica principale della diagnosi principale, il DRG sarà diverso rispetto a quanto previsto da Medicare se la procedura chirurgica non è correlata alla diagnosi principale. Nell'esempio sopra con la signora Gomez, Medicare ritiene che la chirurgia di sostituzione dell'anca e l'anca fratturata siano nella stessa categoria diagnostica principale.
Maggiori informazioni sul passaggio 3: condizioni e complicanze del comorbido
Dal momento che utilizza più risorse e probabilmente costa di più per prendersi cura di un paziente come la signora Gomez che ha sia un'anca spezzata e un'insufficienza cardiaca congestizia acuta che un paziente con un'anca rotta e nessun altro problema, molti DRG prendono questo in considerazione. Medicare distingue anche tra le principali condizioni di comorbidità come l'insufficienza cardiaca congestizia acuta o sepsi e le condizioni di comorbilità non così importanti come una riacutizzazione acuta della BPCO cronica perché le maggiori condizioni di comorbilità richiedono più risorse da trattare rispetto alle condizioni non patologiche più comuni . In casi come questo, ci possono essere tre diversi DRG, noti come tripletta DRG:
- Un DRG meno retribuito per la diagnosi principale senza condizioni o complicanze concomitanti.
- Un DRG medio-pagante per la diagnosi principale con una condizione di comorbilità non molto importante. Questo è noto come DRG con una CC o una c omissione omorbida.
- Un DRG più remunerativo per la diagnosi principale con una maggiore condizione di comorbidità, nota come DRG con MCC o maggiore alterazione omorbida.
Se sei un medico che riceve domande dal codificatore o dal dipartimento di conformità, molte di queste domande saranno volte a determinare se il paziente è stato trattato per un CC o MCC durante la sua degenza ospedaliera oltre a essere trattato per il preside diagnosi.
Se sei un paziente che osserva il tuo conto o la spiegazione dei benefici e la tua compagnia di assicurazione sanitaria paga per i ricoveri basati sul sistema di pagamento DRG, vedrai che questo si riflette nel titolo del DRG che ti è stato assegnato. Un titolo DRG che include "con MCC" o "con CC" significa che, oltre a curare la principale diagnosi per cui è stato ammesso, l'ospedale ha utilizzato le sue risorse per trattare una condizione di comorbilità durante il ricovero in ospedale.