Le persone che hanno una malattia coronarica (CAD) in tenera età possono avere un problema congenito colesterolo, specialmente se la malattia cardiaca prematura sembra funzionare in famiglia. Il tipo più comune di malattia genetica che colpisce il colesterolo è l'ipercolesterolemia familiare.
L'ipercolesterolemia familiare è una sindrome genetica in cui i livelli di colesterolo LDL sono elevati dal momento della nascita.
Le persone con ipercolesterolemia familiare hanno un alto rischio di CAD precoce, ictus e malattia delle arterie periferiche . Infatti, molte persone che hanno un infarto del miocardio in tenera età risultano avere questa condizione.
Fortunatamente, con un trattamento aggressivo per abbassare i livelli di colesterolo , il rischio di malattie cardiache può essere notevolmente ridotto. Per questo motivo, è importante diagnosticare l'ipercolesterolemia familiare il prima possibile - e assicurarsi che anche i familiari di chiunque con questa condizione abbiano i loro lipidi nel sangue testati .
Le cause
L'ipercolesterolemia familiare può essere causata da diversi difetti genetici, molti dei quali colpiscono il recettore per il colesterolo LDL. Quando il recettore LDL non funziona normalmente, il colesterolo LDL non viene eliminato in modo efficiente dal flusso sanguigno. Di conseguenza, il colesterolo LDL si accumula nel sangue. Questi livelli eccessivi di colesterolo LDL accelerano notevolmente l' aterosclerosi e le malattie cardiovascolari.
Le anomalie genetiche che causano ipercolesterolemia familiare possono essere ereditate dal padre, dalla madre o da entrambi i genitori. Si dice che le persone che hanno ereditato l'anormalità di entrambi i genitori siano omozigoti per l'ipercolesterolemia familiare. La forma omozigote dell'ipercolesterolemia familiare è una forma molto grave della malattia.
Colpisce uno su 250.000 persone.
Si dice che le persone che ereditano il gene anormale da un solo genitore siano eterozigoti per l'ipercolesterolemia familiare. Questa è una forma meno grave della malattia, ma aumenta ancora notevolmente il rischio cardiovascolare di una persona. Circa una persona su 500 soffre di ipercolesterolemia familiare eterozigote.
Sono molte persone.
Sono state identificate più di 1000 diverse mutazioni che influenzano il gene del recettore LDL e ciascuna di esse influenza in modo diverso il recettore LDL. Per questo motivo, non tutta l'ipercolesterolemia familiare è la stessa. La gravità può variare notevolmente, a seconda del particolare tipo di mutazione genetica di una persona.
Diagnosi
I medici fanno la diagnosi di ipercolesterolemia familiare misurando i livelli di lipidi nel sangue e tenendo conto della storia familiare e dell'esame obiettivo.
Gli esami del sangue nelle persone con ipercolesterolemia familiare mostrano alti livelli di colesterolo totale e alti livelli di colesterolo LDL. Il livello di colesterolo totale con questa condizione è solitamente superiore a 300 mg / dl negli adulti e superiore a 250 mg / dl nei bambini. Il livello di colesterolo LDL è solitamente superiore a 200 mg / dl negli adulti e superiore a 170 mg / dl nei bambini.
I livelli di trigliceridi di solito non sono particolarmente elevati nelle persone con questa condizione.
Chiunque abbia ipercolesterolemia familiare è molto probabile che abbia parenti che hanno anche la condizione. Quindi una storia familiare di malattia cardiovascolare precoce può essere un indizio forte per il medico di prendere in considerazione questa diagnosi.
L'ipercolesterolemia familiare può anche causare depositi di grasso caratteristico da sviluppare attorno ai gomiti, alle ginocchia, lungo i tendini e intorno alla cornea degli occhi. Questi depositi grassi sono chiamati xantomi . Anche i depositi di colesterolo sulle palpebre, chiamati xantelasmi , sono comuni. Ogni volta che un paziente ha xantomi o xantelasmi, la diagnosi di ipercolesterolemia familiare dovrebbe immediatamente entrare nella mente del medico.
Una diagnosi presuntiva di ipercolesterolemia familiare può essere fatta se i livelli di colesterolo LDL sono molto alti, i livelli di trigliceridi sono normali e la storia familiare è compatibile. Se sono presenti anche xantomi o xantelasmi, la diagnosi può essere considerata abbastanza definitiva. Il test genetico può essere utile (ma di solito non è necessario) per fare la diagnosi e può essere molto utile ai fini della consulenza genetica.
La malattia vascolare causata da ipercolesterolemia familiare inizia durante l'infanzia. Quindi i bambini nelle famiglie con questo disturbo dovrebbero essere sottoposti a screening di routine per livelli elevati di colesterolo LDL di 8 anni. Se i loro livelli di colesterolo sono elevati, la terapia con le statine deve essere fortemente presa in considerazione.
Collegamento alla malattia cardiovascolare
Prima della disponibilità di statine , l'incidenza di malattie cardiovascolari premature era molto alta nelle persone con ipercolesterolemia familiare e nei loro parenti. In un ampio studio condotto negli anni '70 (prima delle statine), il 52% dei parenti maschi di pazienti con ipercolesterolemia familiare aveva una malattia cardiaca di 60 anni (rispetto a un rischio atteso del 13%) e il 32% delle donne aveva una malattia cardiaca dall'età di 60 anni (rispetto a un rischio atteso del 9% .Questo studio ha portato a casa la natura familiare di questa condizione.
Trattamento
Lo sviluppo delle potenti statine di "seconda generazione" ha cambiato la gestione dell'ipercolesterolemia familiare. Prima della disponibilità di questi potenti farmaci, il trattamento di questo disturbo richiedeva l'uso di più farmaci, compresi i farmaci statici di "prima generazione" meno potenti. Mentre questo approccio multi-farmaco ha ridotto il rischio cardiovascolare dei pazienti, la terapia potrebbe essere difficile da tollerare ed è stato certamente difficile da gestire.
Con lo sviluppo delle più potenti statine di seconda generazione -atorvastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) o simvastatina (Zocor), l'approccio al trattamento dell'ipercolesterolemia familiare è cambiato. Il trattamento è ora iniziato con una dose elevata di una singola statina di seconda generazione. Questi farmaci generalmente producono una forte riduzione dei livelli di colesterolo LDL e possono anche produrre un reale restringimento delle placche aterosclerotiche .
Gli studi che hanno esaminato l'aggiunta di ulteriori farmaci (in particolare, Ezitimibe / Vytorin ), a statine di seconda generazione non hanno mostrato alcun ulteriore miglioramento nei risultati clinici. Quindi, nei pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote (la forma "più mite"), la terapia farmacologica monodose ad alto dosaggio con statine di seconda generazione è rimasta la terapia raccomandata.
Nel 2015, la FDA ha approvato una nuova classe di farmaci - inibitori PCSK9 - per i pazienti con ipercolesterolemia familiare. Quando uno di questi farmaci viene aggiunto a una statina, si possono ottenere notevoli riduzioni dei livelli di colesterolo LDL. Il ruolo degli inibitori PCSK9 nel trattamento dell'ipercolesterolemia familiare eterozigote non è attualmente chiaro, dal momento che gli studi clinici volti a dimostrare che questa combinazione migliora gli esiti clinici sono ancora in corso. Eppure, questi potenti nuovi farmaci possono essere aggiunti alle statine ad alto dosaggio se il colesterolo LDL rimane sostanzialmente elevato sulla sola terapia con statine.
Mentre i livelli elevati di colesterolo aumentano notevolmente il rischio di malattie cardiache nelle persone con ipercolesterolemia familiare, anche altri fattori di rischio cardiovascolare rimangono importanti. Quindi un aspetto critico del loro trattamento è controllare in modo aggressivo tutti i loro altri fattori di rischio per le malattie cardiache, specialmente il fumo, l'obesità, la mancanza di esercizio fisico e l' aumento della pressione sanguigna .
Forma omozigote
Nei pazienti con forma omozigote (grave) di ipercolesterolemia familiare, il rischio cardiovascolare è talmente elevato che si raccomanda immediatamente una terapia molto aggressiva quando viene diagnosticata la condizione. A causa degli elevatissimi livelli di colesterolo osservati in questi pazienti, le attuali raccomandazioni sono di iniziare la terapia sia con statine ad alte dosi che con un inibitore di PCSK9.
Anche con questo tipo di terapia farmacologica aggressiva, tuttavia, a volte i livelli di colesterolo rimangono alti. In questi casi, può essere necessario un trattamento con aferesi per abbassare i livelli di colesterolo.
Sommario
L'ipercolesterolemia familiare è una grave malattia ereditaria del metabolismo del colesterolo. Le persone con ipercolesterolemia familiare necessitano di un trattamento aggressivo per ridurre i livelli di colesterolo e per controllare altri fattori di rischio cardiaco, al fine di ridurre il rischio di malattia cardiaca prematura. È anche molto importante per i membri della loro famiglia essere testati per questa condizione.
fonti:
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