Non c'è dubbio che la presidenza di Donald Trump - insieme alla continua maggioranza repubblicana al Congresso - avrà un impatto significativo sull'Affordable Care Act (Obamacare) e sul modo in cui l'assicurazione sanitaria opera negli Stati Uniti.
Ma dopo aver promosso la promessa di abrogare Obamacare "il primo giorno", Trump ha ritirato quella posizione nei giorni successivi alle elezioni, sottolineando che c'erano alcune parti della legge che avrebbe voluto mantenere, compresa la copertura in garanzia indipendentemente dalle condizioni preesistenti e dalla disposizione che consente ai giovani adulti di rimanere sul piano sanitario di un genitore fino all'età di 26 anni.
In effetti, questi aspetti della legge sono ampiamente diffusi e hanno un forte sostegno bipartisan, così come le norme che impediscono agli assicuratori sanitari di imporre limiti di copertura annuali o di durata .
Ma ci sono altre disposizioni dell'ACA che sono molto meno popolari, incluso il requisito che tutti gli americani, a meno che non siano ammissibili per una deroga, mantengano la copertura assicurativa sanitaria o affrontino una sanzione fiscale .
Queste disposizioni meno popolari sono l'obiettivo di "abrogare e sostituire" gli sforzi che i repubblicani del Congresso hanno iniziato il primo giorno della sessione legislativa del 2017. Prima che il presidente Trump entrasse in carica, il Congresso aveva già approvato una risoluzione di bilancio che indirizzava le commissioni legislative a redigere una legislazione per abrogare le parti relative alla spesa dell'ACA attraverso la riconciliazione. E il primo giorno di presidenza di Trump, ha firmato un ordine esecutivo che ordina alle agenzie federali di essere indulgenti nella loro applicazione delle tasse e delle sanzioni dell'ACA.
Il processo legislativo di abrogazione e sostituzione dell'ACA potrebbe trascinarsi per gran parte del 2017, ma se e quando passerà, il consenso generale è che l'attuazione di eventuali modifiche sarebbe ritardata almeno fino al 2018 e più probabilmente nel 2019.
Abrogazione
Se il Congresso approva una legge sulla riconciliazione (che richiede solo una maggioranza semplice ed è a prova di ostruzionismo), potrebbe eliminare le disposizioni relative alla spesa nell'ACA.
Ciò include le sovvenzioni premium , i sussidi per la condivisione dei costi e l' espansione Medicaid , insieme alle sanzioni associate al mandato del datore di lavoro e al mandato individuale .
Ma una proposta di riconciliazione non sarebbe in grado di abrogare aspetti dell'ACA che non riguardano la spesa - cose come la disposizione che garantisce tutta la copertura - problema indipendentemente dalla storia medica, e il requisito che tutti i piani individuali e di piccoli gruppi coprano il benefici per la salute essenziali .
L'adeguamento di tali requisiti potrebbe essere fatto con una legislazione regolare, e i repubblicani hanno avanzato diverse proposte negli ultimi anni, inclusi progetti per la loro visione dell'assistenza sanitaria e numerosi atti legislativi, tra cui alcune fatture sostitutive introdotte nelle prime settimane del la sessione legislativa 2017.
E in effetti, ci sono sicuramente molti modi per riformare l'assicurazione sanitaria e i sistemi sanitari negli Stati Uniti. Non c'è dubbio che l'ACA stessa avesse bisogno di aggiustamenti negli ultimi anni, ma era una tale patata bollente politica che i legislatori non riuscivo a trovare un modo per sviluppare compromessi che potessero vincere abbastanza voti da superare.
Sostituzioni realistiche
Quando si arriva ai dadi e alle viti di sostituire Obamacare, ci sono alcune sfide che si presenteranno se ci si concentra sul mantenimento degli aspetti popolari della legge eliminando le disposizioni meno popolari.
Sotto l'amministrazione Trump e una maggioranza repubblicana al Congresso, è quasi garantito che il nostro attuale sistema di assicurazione sanitaria privata rimarrà in vigore, piuttosto che una transizione al singolo pagatore. Con questo in mente, ci si deve concentrare sull'assicurare che gli assicuratori abbiano un incentivo a continuare a offrire copertura nel mercato delle assicurazioni sanitarie individuali.
La maggior parte delle assicurazioni sanitarie private è coperta da datori di lavoro, e probabilmente continuerà ad esserlo nel futuro prevedibile: la stragrande maggioranza delle grandi compagnie offriva assicurazioni ai propri lavoratori molto prima che l'ACA richiedesse loro di farlo, e la maggior parte continuare a farlo anche se il mandato del datore di lavoro dell'ACA è abrogato; l'assicurazione sanitaria fa parte di un pacchetto di benefici competitivi che i datori di lavoro utilizzano per attrarre e trattenere i dipendenti.
Sebbene l'ACA abbia cambiato alcuni aspetti dell'assicurazione patrocinata dal datore di lavoro, la maggior parte delle sue riforme erano mirate al mercato delle assicurazioni sanitarie individuali. Ci sono circa 22 milioni di persone negli Stati Uniti che hanno un'assicurazione sanitaria individuale (che significa copertura che acquistano da sé, piuttosto che ottenere da un datore di lavoro o dal governo). A partire dal 2016, circa la metà di loro aveva copertura negli scambi istituiti nell'ambito dell'ACA. L'altra metà aveva acquistato la copertura direttamente dalle compagnie di assicurazione sanitaria fuori borsa , o aveva ancora copertura in piani nonna o grandfathered.
È questa assicurazione sanitaria di mercato, che ha subito i cambiamenti più drastici sotto l'ACA. E ci sono quattro aspetti principali della legge che sono progettati per lavorare insieme per assicurare che la copertura assicurativa sanitaria individuale sia accessibile a chiunque ne abbia bisogno:
- Sussidi Premium per rendere la copertura accessibile per le persone che altrimenti semplicemente non sarebbero in grado di pagare i premi. I sussidi Premium sotto l'ACA sono disponibili per gli iscritti con redditi fino al 400% del livello di povertà, che nel 2017 è di $ 97.200 per una famiglia di quattro persone.
- Copertura assicurativa garantita , il che significa che la sottoscrizione medica non è più utilizzata per determinare se le persone possono ottenere la copertura nel mercato individuale o per impostare i loro premi. Prima del 2013, tutti tranne cinque stati consentivano alle compagnie di assicurazione sanitaria di condurre un'ampia sottoscrizione medica per determinare se un richiedente potesse ottenere una copertura e quale premio sarebbe stato addebitato. I premi più alti - o la totale negazione della copertura - sono stati regolarmente valutati per tutto, dalla gravidanza a una storia di cancro, fino al sovrappeso per l'asma.
- Periodi di iscrizione limitati . L'ACA stabiliva periodi annuali di iscrizione aperti (applicabili nelle borse e al di fuori degli scambi), che HHS aveva il compito di programmare. Il primo periodo di iscrizione aperto (per la copertura del 2014) è durato sei mesi. Da allora, ogni periodo di iscrizione aperta annuale è durato tre mesi e la copertura per il 2018 dovrebbe ancora essere prevista.
Ma a partire dalla copertura del 2019, le iscrizioni aperte saranno più brevi , dal 1 ° novembre al 15 dicembre di ogni anno (HHS sta valutando una proposta per abbreviare il periodo di iscrizione aperta del 2018, rendendo il passaggio a periodi di iscrizione più brevi di un anno prima rispetto a quanto pianificato in precedenza). L'ACA consente inoltre periodi di iscrizione speciali che consentono alle persone di accedere a una copertura di mercato individuale al di fuori dell'iscrizione aperta, se hanno un evento vita qualificante che fa scattare un periodo di iscrizione speciale .
Esempi sono sposarsi, avere un bambino o perdere l'accesso a un piano di assicurazione sanitaria esistente. Ma senza un evento di qualificazione, l'assicurazione sanitaria non può essere acquistata al di fuori dell'iscrizione aperta, sia in borsa che direttamente da una compagnia di assicurazione sanitaria. Il punto delle finestre di iscrizione limitate è quello di impedire alle persone di posticipare l'iscrizione fino a quando non hanno bisogno di cure. - Il mandato individuale che richiede a tutti di avere un'assicurazione sanitaria o pagare una sanzione fiscale. La sanzione media valutata per le persone che non erano assicurate nel 2014 era solo di circa $ 210, ma è aumentata a $ 470 per le persone che non erano assicurate nel 2015, e sarà ancora più elevata quando le sanzioni del 2016 saranno valutate sulle dichiarazioni dei redditi presentate nel 2017.
La copertura di emissione garantita ha una popolarità diffusa. I sussidi Premium hanno un certo grado di popolarità, anche se molte delle proposte per sostituire l'ACA si basano su crediti di imposta più universali che non sono legati al reddito, ma che potrebbero anche non essere indicizzati al costo effettivo dell'assicurazione sanitaria. Tali crediti d'imposta potrebbero rivelarsi inadeguati col passare del tempo se il costo dell'assistenza sanitaria dovesse continuare ad aumentare più rapidamente dell'inflazione complessiva.
Ma il mandato individuale è in genere piuttosto impopolare, e le proposte di riforma dell'assistenza sanitaria repubblicana spesso richiedono di eliminarlo (nonostante il fatto che il concetto di un mandato individuale fosse popolare tra i think tank conservatori ei legislatori negli anni '80 e '90).
Puoi avere una copertura garantita senza un mandato?
Se mantieni la disposizione garantita dell'ACA ma elimini il mandato individuale, ti imbatti in un problema significativo: le persone potrebbero non essere assicurate quando sono in buona salute e quindi iscriversi all'assicurazione quando hanno bisogno di cure. I premi assicurativi sbalorditivi che ne derivano sono abbastanza facili da prevedere in quella situazione.
New York ha implementato la copertura delle emissioni garantite due decenni prima che l'ACA portasse il concetto a livello nazionale, ma non avevano un mandato individuale. Il risultato è stato un premio molto più elevato rispetto al resto del paese (anche nel 2017 i premi delle assicurazioni sanitarie di mercato individuali sono inferiori di oltre il 50% a New York rispetto a quelli del 2013).
In effetti, questo è stato parte del problema che l'ACA ha avuto negli ultimi due anni: gli iscritti al mercato individuale sono stati più anziani e malati del previsto (perché non abbastanza giovani persone sane si sono iscritti per bilanciare il pool di rischio), e i premi hanno non è stato adeguato a coprire i costi sostenuti dagli assicuratori sul mercato individuale. Ci sono una varietà di ragioni per questo, incluso il fatto che la pena del mandato individuale dell'ACA non è particolarmente applicabile, e il fatto che l'ammissibilità al periodo di iscrizione speciale è stata un po 'lassista; non c'è una sola ragione per il numero inferiore di iscritti sani.
Ma le perdite finanziarie nel mercato individuale sono il motivo per cui un numero significativo di assicuratori ha optato per uscire dalle borse o dall'intero mercato individuale per il 2017. Non si è rivelato per loro un segmento di mercato redditizio, ed è comunque un piccolo segmento di mercato, così gli assicuratori che abbandonano il mercato individuale possono invece concentrarsi sui segmenti di mercato più ampi, tra cui l'assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro, Medicare Advantage e l'assistenza gestita da Medicaid.
In breve, gli assicuratori non offriranno copertura nel mercato individuale a meno che non si possa ragionevolmente assicurare che il mercato rimarrà sostenibile e che un numero sufficiente di persone sane si iscriverà per compensare i costi di copertura degli iscritti che necessitano di assistenza medica.
Ci sono vari modi per farlo, ma tutti implicano una sorta di mezzo per rendere difficile o impossibile per le persone di andare senza copertura quando sono sani. Può essere un mandato individuale, oppure può essere un premio uniformemente più alto per le persone che non si iscrivono quando inizialmente ammissibili (questo è il modo in cui funzionano Medicare, parte B e parte D). Oppure possono essere premi più alti basati sulla sottoscrizione medica per le persone che non mantengono una copertura continua (questo fa parte della proposta avanzata da House Republicans nel 2016).
Ma in un modo o nell'altro, ci deve essere un incentivo per far iscrivere le persone, a patto che ci affidiamo a un sistema che utilizza l'assicurazione sanitaria privata e le iscrizioni volontarie. Prima del 2013, tale incentivo era il fatto che la copertura non era garantita nella maggior parte degli stati, quindi le persone dovevano iscriversi mentre erano in buona salute e rimanere iscritti per evitare di essere non assicurabili se e quando avessero sviluppato una condizione preesistente.
Potremmo tornare a quel sistema, ma un ritorno alle condizioni preesistenti e la sottoscrizione medica quasi universale non sarà politicamente popolare. Più che probabile, la copertura dei problemi garantiti è qui per rimanere, in qualche modo. E questo significa che una sorta di penalità per non iscriversi è anche qui per rimanere, in qualche modo. Potrebbero essere i premi più alti per le persone che si iscriveranno in seguito o un tipo di sottoscrizione medica per le persone che non mantengono una copertura continua. Ma non c'è modo di mantenere la fornitura di emissioni garantite dell'ACA senza garantire che un numero sufficiente di persone sane si iscriva alla copertura per bilanciare il pool di rischio.
> Fonti:
> Centri per servizi Medicare e Medicaid, 31 marzo 2016, Istantanea delle iscrizioni effettuate.
> Camera dei Rappresentanti, Proposta di GOP Healthcare. Un modo migliore, la nostra visione per un'America fiduciosa . 22 giugno 2016.
> Kaiser Family Foundation, copertura assicurativa sanitaria della popolazione totale, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Lettera al Congresso sui risultati preliminari della stagione di presentazione del 2015 relativi alle disposizioni dell'Affordable Care Act a partire da ottobre 2015 . 8 gennaio 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Lettera al Congresso riguardante i documenti fiscali del 2016 relativi alle disposizioni dell'Affordable Care Act. 9 gennaio 2017.