Nell'assicurazione sanitaria, il problema garantito si riferisce a una circostanza in cui viene offerta una politica sanitaria a tutti i candidati potenzialmente ammissibili, indipendentemente dallo stato di salute. Il problema garantito consente alle persone con precedenti problemi medici preesistenti di ottenere l'assicurazione sanitaria, in quanto la loro storia medica non viene presa in considerazione.
Emissione garantita secondo l'Affordable Care Act (ACA)
Ai sensi dell'Affordable Care Act , tutte le polizze assicurative sanitarie individuali con date effettive di gennaio 2014 o successive devono essere vendute su una base di emissione garantita.
Gli assicuratori non possono più basare l'ammissibilità per la copertura sulla storia medica del richiedente e le condizioni preesistenti non possono più essere escluse dai nuovi piani.
Questo non era certamente il caso prima della Affordable Care Act. A partire dal 2012, c'erano solo sei stati in cui la copertura del mercato individuale (il tipo che si acquista, piuttosto che ottenere da un datore di lavoro) è stato garantito problema. Nei restanti 44 stati, gli assicuratori hanno esaminato le cartelle cliniche di ciascun richiedente e a quelli con condizioni significative o talvolta piuttosto minori preesistenti è stata negata la copertura.
Oltre ad essere un problema garantito, la copertura del mercato individuale e dei piccoli gruppi viene ora emessa anche con un rating comunitario modificato come risultato dell'ACA. Ciò significa che i premi non possono essere basati sulla storia medica; possono variare solo in base all'età, all'uso del tabacco e al codice postale. Il problema garantito e la valutazione comunitaria modificata sono certamente una buona notizia per chi ha condizioni mediche preesistenti.
Tuttavia, è ancora importante discutere le condizioni preesistenti con un broker o un addetto alle iscrizioni o la persona che gestisce il dipartimento delle risorse umane del tuo datore di lavoro prima di scegliere un piano. Questo perché le reti di provider e i formule di farmaci con obbligo di prescrizione medica varieranno significativamente da un piano all'altro.
Se si dispone di una condizione preesistente, è necessario assicurarsi che, se possibile, il piano scelto includa i medici nella propria rete e copra i farmaci che si assumono.
Emissione garantita se si acquista l'assicurazione sanitaria per una piccola azienda
La legge federale richiede che tutti i piani di assistenza sanitaria venduti a società con 2-50 dipendenti siano coperti da garanzia. Questo è stato il caso da quando HIPAA è diventato operativo nel 1997: per due decenni, gli assicuratori non sono stati in grado di negare la copertura ai piccoli datori di lavoro in base allo stato di salute dei loro dipendenti.
Tuttavia, l'HIPAA non ha impedito agli assicuratori di basare i premi per i piccoli gruppi sulla storia clinica generale del gruppo. Ciò significava che, a meno che uno stato non lo consentisse, gli assicuratori potevano offrire sconti a gruppi sani e addebitare premi più elevati per i gruppi con dipendenti e / o dipendenti meno sani. Potrebbero anche addebitare premi più alti per i gruppi con occupazioni ritenute pericolose, nonostante il fatto che i lavoratori (in contrapposizione all'assicurazione sanitaria dei dipendenti) coprano infortuni sul lavoro.
Ma l'ACA ha posto fine alla pratica di basare i premi sulla storia medica o sul tipo di industria di piccoli gruppi. Oltre ad essere un problema garantito, la copertura di piccoli gruppi segue ora le stesse regole di classificazione della community modificate utilizzate nel mercato individuale: i premi possono variare solo in base all'età, all'uso del tabacco e al codice postale.
Problema garantito per i grandi gruppi di datori di lavoro
I grandi datori di lavoro sono tenuti a offrire una copertura ai propri dipendenti nell'ambito dell'ACA. Per facilitare questo, gli assicuratori non sono più autorizzati a imporre requisiti minimi di partecipazione quando i grandi datori di lavoro cercano copertura per i loro dipendenti. La maggior parte del gruppo molto grande si auto-assicura, tuttavia, rendendo questo un punto controverso.
La copertura di grandi gruppi non deve seguire le regole di classificazione della community modificate che si applicano a piccoli gruppi e singoli piani. Ciò significa che i tassi per i grandi gruppi possono ancora basarsi sull'esperienza complessiva dei sinistri del gruppo, con tariffe scontate per gruppi più sani e tassi più elevati per gruppi meno sani.
Per riferimento, "gruppo numeroso" significa in genere più di 50 dipendenti, anche se ci sono alcuni stati in cui si applica ai gruppi con più di 100 dipendenti .
Problema garantito al di fuori degli Stati Uniti
Mentre l'Affordable Care Act ha reso l'assicurazione sanitaria negli Stati Uniti molto più facile per le persone con condizioni preesistenti, ha i suoi limiti. L'Affordable Care Act influisce solo sull'assicurazione sanitaria negli Stati Uniti. Paesi al di fuori degli Stati Uniti hanno regole diverse che regolano la vendita di assicurazione sanitaria.
> Fonti:
> Dipartimento di salute e servizi umani, ufficio del sottosegretario alla pianificazione e valutazione. Il regolamento sull'impatto dell'accesso sulla struttura del mercato delle assicurazioni sanitarie, il numero e il rinnovo garantiti. 20 ottobre 2000.
> Istituto di ricerca sui benefici per i dipendenti. Piani sanitari autoassicurati: tendenze recenti per dimensioni aziendali, 1996-2015 . Luglio 2016; Vol. 37, n. 7.
> HealthCare.gov. Leggi l'Affordable Care Act.
> Kaiser Family Foundation. Riforme del mercato dell'assicurazione sanitaria: problema garantito . Giugno 2012.