Chiunque abbia una malattia coronarica (CAD) deve avere una terapia medica aggressiva e una modifica del fattore di rischio, sia per ridurre il rischio di attacco cardiaco , sia per controllare i sintomi dell'angina (se presente).
Talvolta la sola terapia medica è insufficiente e è necessaria una terapia di rivascolarizzazione. La rivascolarizzazione significa che le aree di ostruzione significativa nelle arterie coronarie sono alleviate con angioplastica e uno stent , o con un intervento chirurgico di bypass (chiamato anche innesto di bypass delle arterie coronarie o CABG).
Quindi, in ogni persona con diagnosi di CAD, il medico e il paziente devono prendere in considerazione due domande. Primo, la sola terapia medica è sufficiente o dovrebbe essere effettuata anche la rivascolarizzazione? Secondo, se si consiglia la rivascolarizzazione, dovrebbe essere con stenting o con CABG?
Quando è consigliata la rivascolarizzazione?
Nella maggior parte delle persone che hanno CAD, dovrebbe essere l'approccio di scelta la terapia medica , insieme a cambiamenti appropriati dello stile di vita per migliorare il rischio cardiaco . In particolare, nelle persone che hanno angina stabile (angina prevedibile in insorgenza e che si verifica solo in circostanze specifiche come l'esercizio fisico), la terapia medica è efficace quanto la rivascolarizzazione nella prevenzione di attacchi cardiaci e la riduzione del rischio di morte cardiovascolare. Quindi la terapia medica in questi casi è praticamente sempre il trattamento di scelta.
Tuttavia, la terapia di rivascolarizzazione è di solito la scelta migliore in alcune circostanze. Questi includono:
- Le persone che hanno il tipo di attacco cardiaco noto come infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) .
- Persone con angina instabile o infarto del miocardio non del tratto ST (NSTEMI) , che non diventano rapidamente stabili con terapia medica aggressiva.
- Le persone che hanno un'angina stabile che non è sufficientemente controllata nonostante la massima terapia medica o che non può tollerare il trattamento medico necessario per controllarlo.
- Le persone la cui anatomia CAD le inserisce in una categoria in cui la rivascolarizzazione è più probabile della terapia medica per migliorare la sopravvivenza. Questi includono persone che hanno un blocco significativo nella loro arteria coronaria principale sinistra, e quelli che hanno blocchi significativi in tutte e tre le principali arterie coronarie - la destra, la sinistra anteriore discendente e le arterie circonflesse di sinistra. Maggiori informazioni sull'anatomia dell'arteria coronaria .
Quando gli stent sono preferiti rispetto a CABG?
Una volta deciso che è necessaria la rivascolarizzazione, la prossima decisione è se usare angioplastica e stenting o CABG.
Lo stent è generalmente preferito rispetto al CABG in pazienti con STEMI, poiché è il modo più rapido per aprire l'arteria coronaria bloccata. Lo stent è anche di solito preferito nelle persone con altre forme di sindromi coronariche acute (ACS, come NSTEMI o angina instabile), quando si ritiene che sia necessaria l'apertura rapida dell'arteria coronaria bloccata.
Nelle persone con angina stabile che hanno fallito con la terapia medica, lo stent è generalmente preferito per coloro che hanno una CAD con una singola arteria coronaria.
In quelli con angina stabile che necessitano di rivascolarizzazione e con CAD a due vasi, lo stent è generalmente raccomandato a meno che non abbiano anche il diabete, o la loro anatomia dell'arteria coronaria sia considerata complessa.
Quando CABG è preferito agli stent?
Si ritiene che CABG produca risultati migliori a lungo termine nelle persone con CAD a 3 vasi.
Si ritiene che CABG fornisca risultati migliori rispetto all'appoggio di stent nella maggior parte delle persone con malattia dell'arteria coronaria principale sinistra. Tuttavia, in coloro che hanno ACS a causa del blocco nell'arteria principale sinistra, lo stent può essere la scelta più sicura poiché può essere fatto molto più rapidamente.
CABG è un'opzione migliore rispetto a stenting in persone con CAD a 2 vasi che hanno anche il diabete.
Infine, in generale, le persone rivascolarizzate con CABG hanno meno frequentemente bisogno di ripetere la rivascolarizzazione rispetto a quelle che ricevono stent. Per questo motivo, CABG dovrebbe essere almeno discusso come opzione con quasi tutti coloro che hanno bisogno di rivascolarizzazione.
La prova di SYNTAX
Se dovessimo riassumere le situazioni in cui CABG è preferito rispetto allo stent, diremmo che i risultati tendono ad essere migliori con CABG in persone che hanno un CAD "complesso". Il CAD "complesso" include persone con malattia a 3 vasi, CAD principale sinistra, alcune persone con malattia a 2 vasi e quasi tutti i diabetici con CAD.
Lo studio SYNTAX, pubblicato nel 2009, è lo studio clinico randomizzato più definitivo per confrontare gli stent con CABG in pazienti con CAD complessa. Questo studio ha mostrato che i pazienti trattati con CABG avevano significativamente meno eventi endpoint (un composito di morte, ictus, infarto e necessità di ripetere la rivascolarizzazione) rispetto ai pazienti che ricevevano gli stent (12,4% vs 17,8% dopo 12 mesi). Risultati simili sono stati riportati nella prova BEST nel 2015.
Pertanto, i due principali studi clinici randomizzati che hanno confrontato gli stent con CABG in pazienti con CAD complessa sono risultati favorevoli a CABG.
I cardiologi sottolineano tuttavia che nello studio SYNTAX, mentre l'endpoint composito era peggiore con gli stent, il rischio a breve termine di ictus appare più alto dopo CABG (0,6% per gli stent rispetto al 2,2% per CABG) dopo 12 mesi. Questo è un punto legittimo, sebbene il rischio di ictus fosse statisticamente equivalente in entrambi i gruppi dopo tre anni.
Gli investigatori che hanno condotto lo studio SYNTAX hanno sviluppato da allora quello che chiamano un "punteggio SYNTAX", che sostanzialmente classifica le caratteristiche del CAD di un paziente in termini di complessità. I pazienti con punteggi di SYNTAX più bassi sembrano fare relativamente meglio con gli stent rispetto a quelli con punteggi SYNTAX più alti. Tuttavia, mentre molti cardiologi utilizzano il punteggio SYNTAX per aiutare a decidere se una persona con CAD complessa debba avere stent o CABG, questo sistema di punteggio non è stato testato in una sperimentazione clinica.
La linea di fondo
La linea di fondo è che per la maggior parte delle persone che hanno bisogno di rivascolarizzazione dell'arteria coronaria e che hanno una CAD severa a tre vasi o un blocco significativo nella loro arteria coronaria principale sinistra, CABG di solito dovrebbe essere considerata la principale modalità di terapia.
Lo stent è generalmente preferito nelle persone che hanno ACS, nelle persone con CAD a vaso singolo e in molte persone con CAD a 2 vasi che non hanno il diabete.
L'utilizzo di stents al posto di CABG per CAD complessi deve essere riservato a persone che, dopo aver compreso tutti i rischi e i benefici, scelgono comunque l'approccio meno invasivo.
> Fonti:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Caratteristiche anatomiche e cliniche per guidare il processo decisionale tra la chirurgia del bypass coronarico e l'intervento coronarico percutaneo per singoli pazienti: sviluppo e validazione del punteggio sintattico II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Prova di stent a eluizione di Everolimus o chirurgia di bypass per malattia coronarica. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Intervento coronarico percutaneo contro innesto di bypass coronarico per grave malattia coronarica. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.