Uno sguardo più attento alle linee guida cliniche
Quando l'ipertiroidismo non è controllato in gravidanza, è associato a una serie di complicazioni, tra cui aborto spontaneo, ipertensione indotta dalla gravidanza, parto prematuro, basso peso alla nascita, restrizione della crescita intrauterina, mortalità fetale, temporale della tiroide e insufficienza cardiaca congestizia materna. Pertanto, una corretta diagnosi e trattamento della malattia di Graves e ipertiroidismo durante la gravidanza è essenziale.
Secondo le "Linee guida dell'American Thyroid Association per la diagnosi e la gestione delle patologie tiroidee" durante la gravidanza e il parto nel 2011 , "le donne che hanno la malattia di Graves dovrebbero concepire solo dopo essere eutiroide- definite come livelli normali di tiroide . Le Linee guida raccomandano fortemente la contraccezione fino a quando non si raggiunge questo obiettivo e raccomandano che i medici offrano consulenza alle donne riguardo alle implicazioni del trattamento sui piani di concepimento.
Nello specifico, le linee guida raccomandano che i pazienti affetti da malattia di Graves ricevano una terapia ablativa con chirurgia o iodio radioattivo (RAI) o farmaci antitiroidei .
Le linee guida raccomandano un intervento chirurgico per una donna che ha alti livelli di anticorpi del recettore TSH (TRAb) e che sta pianificando una gravidanza entro due anni. La logica è che i livelli di TRAb tendono a salire dopo la RAI e rimangono elevati.
Se viene eseguita la RAI, un test di gravidanza dovrebbe essere fatto 48 ore prima dell'amministrazione della RAI.
Dopo l'intervento chirurgico o la RAI, le Linee Guida raccomandano di aspettare sei mesi per concepire, per consentire a una donna di assumere una dose stabile di sostituzione dell'ormone tiroideo , con livelli di TSH target tra .3 e 2.5.
Per i farmaci antitiroidei, le donne dovrebbero essere informate sui rischi associati al propiltiouracile (PTU) e al metimazolo e, se questi farmaci vengono utilizzati, il PTU dovrebbe essere usato nel primo trimestre di gravidanza.
Il metimazolo (nome commerciale: Tapazole) presenta rischi per il feto se usato nel primo trimestre. Le Linee Guida raccomandano anche di prendere in considerazione l'interruzione della PTU dopo il primo trimestre e il passaggio al metimazolo, per ridurre il rischio di malattia epatica associata al PTU .
Trattare l'ipertiroidismo di Graves durante la gravidanza
Il trattamento primario per l'ipertiroidismo durante la gravidanza è costituito da farmaci antitiroidei , tuttavia dal 3% al 5% dei pazienti ha effetti collaterali correlati alla droga come reazioni allergiche ed eruzioni cutanee.
Poiché i farmaci antitiroidei attraversano la placenta, occorre prestare attenzione con l'uso di farmaci antitiroidei durante la gravidanza. In particolare, la principale preoccupazione è la capacità del metimazolo di causare malformazioni congenite - queste complicanze non sono associate all'uso del PTU. Il PTU, tuttavia, comporta un rischio di tossicità epatica e le Linee Guida raccomandano che il PTU venga utilizzato nel primo trimestre e che i pazienti debbano passare al metimazolo dopo il primo trimestre.
I beta-bloccanti non sono tipicamente raccomandati durante la gravidanza, in quanto sono associati alla restrizione della crescita intrauterina, alla bassa frequenza cardiaca fetale e all'ipoglicemia nei neonati.
Farmaci antitiroidei durante la gravidanza
Le linee guida raccomandano che la donna che assume i farmaci antitiroidei durante la gravidanza sia sottoposta a monitoraggio regolare di T4 e TSH liberi, in modo che i valori di T4 libero rimangano a, o appena sopra il limite superiore del normale, mentre assumono la dose più bassa possibile di farmaci antitiroidei.
Il T4 e il TSH liberi devono essere misurati ogni 2-4 settimane all'inizio del trattamento e ogni 4-6 settimane dopo, per raggiungere i livelli ematici target. Tipicamente, poiché l'ipertiroidismo si normalizza spesso durante la gravidanza, i farmaci antitiroidei possono finire per essere sospesi nel terzo trimestre in una percentuale compresa tra il 20% e il 30% dei pazienti.
Le linee guida raccomandano che le donne con livelli elevati di anticorpi del recettore del TSH (TRAb) continuino con il trattamento antitiroideo fino al parto.
Tiroidectomia per la malattia di Graves durante la gravidanza
Se una donna è allergica ai farmaci antitiroidei, richiede alte dosi per controllare l'ipertiroidismo o non sta seguendo la sua terapia farmacologica, le Linee Guida indicano che la tiroidectomia deve essere considerata.
Se è necessario un intervento chirurgico alla tiroide, noto come tiroidectomia , il momento ottimale è durante il secondo trimestre di gravidanza.
Al momento dell'intervento, i livelli di TRAb dovrebbero essere misurati per valutare il potenziale rischio di ipertiroidismo nel feto. Le linee guida raccomandano la preparazione con un beta-bloccante e un breve corso di soluzione di iodio al potassio prima della chirurgia tiroidectomia .
Rischi fetali in donne in gravidanza con ipertiroidismo di Graves Active
Ci sono una serie di rischi per il feto di una donna con ipertiroidismo attivo di Graves , tra cui:
- ipertiroidismo fetale
- ipertiroidismo neonatale
- ipotiroidismo fetale
- ipotiroidismo neonatale
- ipotiroidismo centrale
I fattori che possono influenzare il rischio fetale includono:
- scarso controllo dell'ipertiroidismo durante la gravidanza, che può causare ipotiroidismo centrale transitorio nel feto.
- alte dosi di farmaci antitiroidei, che possono causare ipotiroidismo fetale e neonatale.
- alti livelli di TRAb sierico tra 22 e 26 settimane di gestazione, che può causare ipertiroidismo fetale o neonatale .
Secondo le linee guida, oltre il 95% delle donne con malattia di Graves hanno prove di TRAb, anche dopo la terapia ablativa, e TRAb deve essere monitorato in donne in gravidanza :
- con ipertiroidismo attivo;
- chi ha precedentemente ricevuto un trattamento RAI ;
- con una storia di consegna di un bambino con ipertiroidismo; e
- che ha avuto una tiroidectomia durante la gravidanza, per trattare l'ipertiroidismo.
L'ipertiroidismo fetale e neonatale si verifica tra l'1% e il 5% di tutte le donne in gravidanza con una storia attiva o passata di ipertiroidismo di Graves ed è associato a numerose complicanze.
In una donna incinta che ha una storia attiva o pregressa della malattia di Graves, il TRAb deve essere misurato da 20 a 24 settimane di gestazione. Secondo le Linee Guida, un valore che supera di tre volte il limite superiore della norma è considerato un marker per il follow-up del feto, coinvolgendo idealmente un medico specializzato nella medicina materno-fetale.
Se è necessario un follow-up, devono essere eseguiti degli ultrasuoni per monitorare lo sviluppo fetale.
Fonte:
Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Linee guida dell'Associazione americana della tiroide per la diagnosi e la gestione delle malattie della tiroide durante la gravidanza e il dopo parto". Tiroide Volume 21, numero 10, 2011