L'amiloidosi è una famiglia di disturbi in cui le proteine anomale, chiamate proteine amiloidi, sono depositate in vari tessuti. Questi depositi di amiloide possono seriamente disturbare il normale funzionamento degli organi del corpo.
Nell'amiloidosi cardiaca, le proteine amiloidi si depositano nel muscolo cardiaco. I depositi di amiloide fanno irrigidire le pareti muscolari del cuore , causando disfunzione diastolica .
Nella disfunzione diastolica, il cuore non è in grado di rilassarsi normalmente tra i battiti del cuore, quindi si riempie di sangue in modo meno efficiente. Inoltre, i depositi di amiloide indeboliscono la capacità del muscolo cardiaco di contrarsi normalmente.
Quindi, con l'amiloidosi cardiaca, la funzione cardiaca è influenzata sia durante la fase diastolica (fase di rilassamento del battito cardiaco) che nella sistole (fase di contrazione del battito cardiaco), parte di come batte il cuore .
Come conseguenza di questi problemi sia con la diastole sia con la sistole, l' insufficienza cardiaca è comune con l'amiloidosi cardiaca. Inoltre, le persone con questa condizione tendono a sviluppare un'instabilità cardiovascolare piuttosto grave. L'amiloidosi cardiaca è una condizione molto grave che di solito riduce significativamente l'aspettativa di vita.
Che cosa causa l'amiloidosi?
Diverse condizioni possono causare l'accumulo di proteine amiloidi nei tessuti. Questi includono:
- Amiloidosi primaria Il nome "amiloidosi primaria" originariamente si riferiva a un tipo di amiloidosi in cui non era possibile identificare cause sottostanti.America, l'amiloidosi primaria è nota per il risultato di una malattia delle plasmacellule (le cellule del plasma sono i globuli bianchi che producono anticorpi ). , è una forma di mieloma multiplo : con l'amiloidosi primaria, la proteina anomala che si accumula è chiamata "catena leggera amiloide" o proteina AL. Circa il 50% delle persone con amiloidosi cardiaca ha amiloidosi primaria, con depositi di amiloide di tipo AL. con questo tipo di amiloidosi cardiaca di solito si sviluppano anche depositi di amiloide nei loro reni, fegato e intestino.
- Amiloidosi secondaria L'amiloidosi secondaria si verifica nelle persone che hanno una qualche forma di malattia infiammatoria cronica, in particolare il lupus , la malattia infiammatoria intestinale o l'artrite reumatoide . A causa dell'infiammazione cronica, i depositi di "proteina tipo amiloide A" (chiamata anche proteina AA) possono diventare eccessivi. L'amiloidosi secondaria coinvolge più spesso reni, fegato, milza e linfonodi. L'amiloidosi secondaria di solito non influisce sul cuore, tuttavia. Solo circa il 5% dell'amiloidosi cardiaca è causato da depositi di proteina AA.
- Amiloidosi senile L'amiloidosi senile prende il nome dal fatto che è quasi sempre presente negli uomini più anziani, più spesso negli uomini sopra i 70 anni. In questa condizione, si verificano depositi eccessivi di una proteina altrimenti normale, chiamata proteina TTR, che viene prodotta nel fegato. Nell'amiloidosi senile, i depositi di proteine TTR si trovano spesso esclusivamente nel cuore. L'amiloidosi senile rappresenta circa il 45% dei casi di amiloidosi cardiaca.
I sintomi dell'amiloidosi cardiaca
Come accennato, l'amiloidosi cardiaca colpisce sia il riempimento del cuore che il pompaggio del cuore, quindi non dovrebbe sorprendere che la funzione cardiaca generale tende a deteriorarsi in modo significativo.
Il risultato più importante dell'amiloidosi cardiaca è l'insufficienza cardiaca. In effetti, i sintomi di insufficienza cardiaca - principalmente dispnea marcata ed edema significativo (gonfiore) - sono ciò che di solito porta alla diagnosi di amiloidosi.
Nell'amiloidosi cardiaca causata dalla proteina AL (amiloidosi primaria), gli organi addominali sono spesso colpiti oltre al cuore. Quindi questi individui tendono ad avere sintomi gastrointestinali, come perdita di appetito, sazietà precoce e perdita di peso. Inoltre, i depositi di proteine AL tendono anche ad accumularsi in piccoli vasi sanguigni, che possono causare lividi, angina o claudicazione (crampi muscolari con sforzo).
Le persone con amiloidosi cardiaca sono particolarmente inclini alla sincope (episodi di perdita di conoscenza). Con l'amiloidosi, la sincope può essere un segno minaccioso, perché tende ad indicare che la riserva cardiovascolare è stata allungata oltre i suoi limiti. In particolare, le persone con amiloidosi che colpiscono il cuore e i vasi sanguigni potrebbero non essere in grado di riprendersi da qualsiasi evento che metta seriamente in discussione il sistema cardiovascolare, anche momentaneamente. Un tale evento può includere un episodio vasovagale che potrebbe causare solo alcuni momenti di vertigine in un'altra persona.
Quindi, quando la morte improvvisa si verifica in persone con amiloidosi cardiaca, il collasso cardiovascolare improvviso è di solito la causa.
Questo è in netto contrasto con le persone che subiscono una morte improvvisa da altri tipi di malattie cardiache, in cui un'aritmia cardiaca (in particolare tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare ) è quasi sempre la causa. Di conseguenza, l'inserimento di un defibrillatore impiantabile nelle persone con amiloidosi cardiaca spesso non prolunga la sopravvivenza. Quando le persone con amiloidosi cardiaca hanno una sincope, il rischio di morte improvvisa nei prossimi mesi è alto.
Con l'amiloidosi cardiaca, i depositi di amiloide si verificano spesso all'interno del sistema di conduzione elettrica del cuore. ( Leggi sul sistema di conduzione .) Nell'amiloidosi senile, il tipo di deposito di proteine TTR spesso causa bradicardia significativa (ritmo cardiaco lento) e richiede l'impianto di un pacemaker permanente. Tuttavia, con l'amiloidosi di tipo AL la bradicardia è rara e di solito non porta a un pacemaker.
Le persone con amiloidosi cardiaca spesso tendono a formare facilmente coaguli di sangue, sia nei vasi sanguigni che nel cuore, portando ad un aumentato rischio di ictus e tromboembolia .
La neuropatia periferica è anche un problema frequente nelle persone con amiloidosi AL.
Come viene diagnosticata l'amiloidosi cardiaca?
I medici dovrebbero considerare la possibilità di amiloidosi cardiaca ogni volta che una persona ha insufficienza cardiaca per ragioni inspiegabili, specialmente se la dispnea e l'edema sono i sintomi più importanti.
In una persona con nuova insufficienza cardiaca, la presenza di bassa pressione sanguigna, ingrossamento del fegato, neuropatia periferica o proteine nelle urine, dovrebbe anche far pensare alla possibilità di amiloidosi cardiaca.
L' elettrocardiogramma nell'amiloidosi cardiaca può mostrare una bassa tensione (ovvero, il segnale elettrico è più piccolo del solito), ma di solito è l'ecocardiogramma che fornisce i migliori indizi per la corretta diagnosi.
L' ecocardiogramma mostra spesso ispessimento del muscolo cardiaco di entrambi i ventricoli. Inoltre, i depositi di amiloide spesso creano sull'immagine dell'eco un aspetto "scintillante" distintivo all'interno del muscolo cardiaco. Anche i coaguli di sangue nel cuore sono visti abbastanza frequentemente.
Mentre l'ecocardiogramma di solito apre la strada alla diagnosi, la diagnosi di amiloidosi richiede una biopsia tissutale che mostri depositi di amiloide. Nelle persone con amiloidosi AL, la biopsia può essere spesso ottenuta da grasso addominale o da una biopsia del midollo osseo. Tuttavia, è necessaria una biopsia cardiaca con amiloidosi TTR (e talvolta anche con amiloidosi AL). Una biopsia cardiaca viene eseguita di solito in modo relativamente non invasivo, utilizzando una tecnica di catetere.
Come viene trattata l'amiloidosi cardiaca?
In generale, l'amiloidosi cardiaca ha una prognosi sfavorevole. Tuttavia, negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi approcci terapeutici per l'amiloidosi cardiaca, e le persone con questa condizione hanno ragione di sentirsi un po 'più speranzose di quanto avrebbero potuto essere qualche anno fa.
Il trattamento dell'amiloidosi cardiaca può essere considerato in due parti: trattamento dello scompenso cardiaco e trattamento della condizione sottostante che produce depositi di amiloide.
Trattamento dell'insufficienza cardiaca
Il trattamento dell'insufficienza cardiaca causata dall'amiloidosi cardiaca è molto diverso dal trattamento dell'insufficienza cardiaca causata da altre condizioni. Mentre i beta-bloccanti e gli ACE-inibitori sono i pilastri del trattamento della maggior parte delle varietà di insufficienza cardiaca, questi farmaci (così come i bloccanti dei canali del calcio ) possono peggiorare lo scompenso cardiaco amiloide. Queste limitazioni rendono il trattamento medico dell'insufficienza cardiaca una delle principali sfide dell'amiloidosi.
L'uso dei diuretici dell'ansa , come la furosemide (Lasix), è il cardine della terapia medica nell'amiloidosi cardiaca. Questi farmaci sono in genere abbastanza efficaci nel ridurre l'edema piuttosto grave che spesso accompagna questa condizione e possono anche alleviare la dispnea (l'altro sintomo comune) in modo sostanziale. I diuretici dell'ansa sono spesso usati in dosi elevate e possono essere somministrati per via endovenosa se necessario.
I beta-bloccanti non devono essere utilizzati nell'amiloidosi cardiaca. La capacità del cuore di pompare è severamente limitata in questa condizione, e allo stesso tempo il cuore non può riempirsi di sangue in modo molto efficiente. Di conseguenza, è necessario un aumento della frequenza cardiaca per mantenere un'adeguata gittata cardiaca nell'amiloidosi cardiaca. Ciò significa che i beta-bloccanti, rallentando la frequenza cardiaca, possono causare improvvisi scompensi in queste persone. I calcio bloccanti possono anche rallentare la frequenza cardiaca e dovrebbero essere evitati.
Nelle persone con amiloidosi di tipo AL, gli ACE-inibitori possono produrre una profonda (e possibilmente fatale) riduzione della pressione sanguigna, probabilmente perché i depositi di amiloide nei nervi periferici impediscono al sistema vascolare di compensare il calo di pressione che gli ACE-inibitori spesso causano. Questo grave calo della pressione arteriosa non si riscontra generalmente nelle persone con amiloidosi TTR e in questi soggetti gli ACE-inibitori possono essere provati con cautela.
Il trapianto di cuore non è un'opzione per le persone con amiloidosi di tipo AL, perché in genere hanno una malattia significativa in molti altri organi. Mentre le persone con amiloidosi TTR tipicamente hanno una malattia limitata al cuore, di solito sono troppo vecchie per essere considerate candidate idonee per il trapianto cardiaco. Il trapianto può essere un'opzione per la rara persona giovane che ha l'amiloidosi cardiaca di tipo TTR.
Trattamento del disturbo che causa l'amiloidosi
Amiloidosi primaria, tipo AL. Questo tipo di amiloidosi è solitamente causato da un clone anormale di plasmacellule che produce grandi quantità di amiloide di tipo AL. Di conseguenza, negli ultimi anni sono stati sviluppati regimi chemioterapici per tentare di uccidere il clone anormale delle cellule. Melfalan ad alte dosi seguito da trapianto di midollo osseo è il trattamento più comunemente raccomandato. Sfortunatamente, le persone con amiloidosi AL che hanno un coinvolgimento cardiaco spesso non sono abbastanza sane da tollerare questo tipo di terapia aggressiva. Altri regimi chemioterapici possono essere utilizzati in questi individui, tuttavia, e almeno una risposta parziale è visibile nella maggior parte di essi. Se l'amiloidosi AL può essere diagnosticata e trattata prima che diventi estesa, un risultato migliore è molto più probabile.
Amiloidosi secondaria. Solo una piccola minoranza di persone con amiloidosi cardiaca ha questa condizione. Tuttavia, un trattamento aggressivo del disturbo infiammatorio sottostante può rallentare la progressione dell'amiloidosi.
Amiloidosi senile. Nelle persone con amiloidosi cardiaca causata da amiloide TTR, la proteina in eccesso viene prodotta nel fegato. Si scopre che l'amiloidosi di tipo TTR è di due tipi. In uno di questi tipi, una rara varietà osservata nelle persone più giovani, il trapianto di fegato rimuove la fonte della proteina amiloide di tipo TRR e interrompe la progressione dell'amiloidosi. Sfortunatamente, nelle persone anziane che hanno l'amiloidosi TTR più tipica e senile, il trapianto di fegato non influenza la progressione della malattia.
I farmaci sono sotto inchiesta mirati a "stabilizzare" la proteina TTR in modo che non si accumuli più come depositi di amiloide. Tuttavia, è troppo presto per sapere se questi farmaci miglioreranno sostanzialmente l'esito dell'amiloidosi cardiaca di tipo TTR.
Linea di fondo
L'amiloidosi cardiaca è una condizione molto grave che causa sintomi significativi e riduce notevolmente la longevità. Diverse condizioni di base possono produrre amiloidosi e il trattamento ottimale - e in una certa misura la prognosi - varia con il tipo di proteina amiloide che viene depositata nei tessuti.
Nonostante questi tristi fatti, sono stati compiuti progressi sostanziali nella comprensione dei vari tipi di amiloidosi cardiaca e nella ricerca di strategie terapeutiche ottimali per ciascuno di essi.
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