Trattamento HIV / AIDS

Una panoramica del trattamento per l'HIV

Non c'è dubbio che i farmaci usati per il trattamento dell'HIV sono avanzati incredibilmente negli ultimi dieci anni. Questo è certamente vero se confrontato con agenti di vecchia generazione che presentavano tassi di tossicità più elevati e più inclini allo sviluppo precoce della resistenza ai farmaci. Ciò che alcuni potrebbero non rendersi conto è quanto lontano sia arrivata la scienza dal 1996, quando la prima terapia con triplo farmaco ha cambiato il corso della pandemia.

Prima del 1996, l'aspettativa di vita media per un maschio di 20 anni appena infetto negli Stati Uniti era di soli 17 anni. Oggi, le terapie di nuova generazione sono in grado di offrire una durata della vita pari a quella della popolazione generale, pur vantando un numero molto inferiore di effetti collaterali e offrendo programmi di dosaggio semplici come una pillola al giorno.

Tuttavia, nonostante questi progressi, meno della metà degli americani che ricevono un trattamento sono in grado di raggiungere gli obiettivi della terapia, principalmente a causa di somministrazioni incoerenti o interruzioni volontarie del trattamento.

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Ancora più preoccupante è il fatto che, tra gli 1,2 milioni di americani che vivono oggi con l'HIV, da qualche parte tra il 20 e il 25% deve ancora essere diagnosticato.

In definitiva, il trattamento dell'HIV riguarda molto più delle sole pillole. Si tratta di capire come funzionano i farmaci e di identificare ciò che è necessario fare come individuo per ottenere i migliori risultati positivi, sia che si tratti di un nuovo infetto o che si ricollochi con cura.

Quali sono i farmaci antiretrovirali?

L'HIV è classificato come un retrovirus , il che significa che si replica al contrario di come si replicano altri virus. Piuttosto che trascrivere il suo codice genetico dal DNA all'RNA come la maggior parte degli organismi viventi, l'HIV trascrive il suo codice dall'RNA al DNA.

Identificando i meccanismi con cui l'HIV si replica, gli scienziati hanno sviluppato farmaci in grado di interrompere fasi specifiche del ciclo di vita del virus. Questi farmaci, che noi chiamiamo antiretrovirali , sono usati in terapie combinate per sopprimere la replicazione virale fino a un punto in cui è considerato non rilevabile.

Mentre i farmaci antiretrovirali altamente efficaci non sradicano il virus ma piuttosto ostacolano la sua capacità di replicarsi. In tal modo, il sistema immunitario rimane intatto ed è maggiormente in grado di combattere le malattie (note come infezioni opportunistiche ) che possono insorgere se le difese immunitarie sono compromesse.

Come funzionano gli antiretrovirali?

La terapia antiretrovirale funziona impedendo all'HIV di replicarsi nelle fasi chiave del suo ciclo di vita , definito in generale come:

1. Allegato: lo stadio in cui l'HIV si attacca a una cellula ospite
2. Fusione: lo stadio in cui l'HIV si fonde con la membrana cellulare e deposita il suo materiale genetico nella cellula ospite
3. Trascrizione inversa - lo stadio in cui l'RNA virale viene trascritto nel DNA
4. Integrazione - lo stadio in cui il DNA dell'HIV è integrato nel nucleo della cellula ospite (utilizzando l'enzima integrasi), dirottando efficacemente il macchinario genetico

1. Trascrizione: la fase in cui l'HIV utilizza tali meccanismi per creare le basi per nuovi virus
2. Assemblaggio: la fase in cui un virus immaturo viene assemblato e spostato verso la superficie della cellula ospite
3. In erba e maturazione: la fase in cui il virus si libera letteralmente dalla cellula ospite utilizzando l'enzima della proteasi per creare un virus completamente maturo

Utilizzando una combinazione di farmaci (che inibiscono due o più fasi del ciclo vitale), la capacità di replicarsi dell'HIV è quasi completamente interrotta, con solo pochi virus mutanti in grado di sfuggire e circolare liberamente nel flusso sanguigno.

Classi di farmaci antiretrovirali

Ci sono attualmente cinque classi di farmaci antiretrovirali, ciascuno classificato dallo stadio del ciclo vitale che inibiscono:

1. Inibitori della fusione
2. Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa
3. Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa
4. Inibitori di integrasi
5. Inibitori della proteasi

Di queste cinque classi, ci sono 39 diversi farmaci antiretrovirali approvati dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti, tra cui 12 combinazioni a dose fissa (FDC) che contengono due o più farmaci.

Perché la terapia di combinazione funziona

L'HIV è tipicamente composto da un tipo virale primario (chiamato virus "wild type") e da una pletora di mutazioni virali , ognuna dotata di firme e conformazioni genetiche uniche. La terapia combinata viene utilizzata per sopprimere quante più varianti possibili a un punto in cui la carica virale di una persona è considerata non rilevabile .

Se usati in combinazione, i farmaci antiretrovirali funzionano come una sorta di "tag team" biochimico. Se il farmaco A, ad esempio, non è in grado di sopprimere una variante sopprimendo una fase del ciclo di vita, allora i farmaci B e C possono solitamente completare il lavoro attaccando uno stadio diverso.

I test di resistenza genetica sono usati dai medici per aiutare a identificare i tipi e gradi di mutazioni che esistono nella popolazione virale. Sulla base dei risultati del test, il trattamento può essere adattato in modo che i farmaci prescritti possano non solo influenzare il controllo virale completo, ma anche superare eventuali mutazioni resistenti ai farmaci che possono esistere all'interno della popolazione virale.

Quando iniziare la terapia antiretrovirale

Nel maggio 2014, il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (DHHS) ha rivisto le linee guida sul trattamento dell'HIV, raccomandando l'implementazione della terapia in tutti gli adulti con diagnosi di HIV, indipendentemente dalla conta di CD4 o dallo stadio della malattia .

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In passato, il trattamento è stato raccomandato solo quando il conteggio di CD4 di una persona è sceso sotto la soglia di 500 cellule / ml.

La decisione DHHS è stata supportata da prove che il trattamento precoce è associato a una serie di risultati positivi, vale a dire:

• Una riduzione del rischio di malattie associate all'infezione da HIV
• Una riduzione del rischio di trasmissione da madre a figlio
• Una riduzione del rischio di trasmissione dell'HIV

Quest'ultima raccomandazione è ulteriormente supportata dall'evidenza che la terapia antiretrovirale può ridurre significativamente l'infettività di una persona che vive con l'HIV, una strategia nota come Treatment as Prevention (o TasP) . È stato inoltre dimostrato che le persone alle quali viene fornita una terapia per l'HIV precoce hanno il 53% in meno di probabilità di sviluppare malattie gravi , sia correlate all'HIV che a quelle non correlate all'HIV.

Al contrario, differire il trattamento fino a che il conteggio di CD4 di una persona scende al di sotto di 200 (lo stadio della malattia noto come AIDS ) può ridurre l'aspettativa di vita di quella persona in media di 15 anni.

Di quali farmaci dovrei iniziare?

Mentre le linee guida di trattamento cambiano e si evolvono regolarmente con il rilascio di nuovi farmaci o informazioni scientifiche, l'attuale corpus scientifico sostiene l'uso di inibitori di integrasi di nuova generazione e analoghi nucleosidici nella terapia di prima linea.

Lo scopo della terapia di prima linea è di prescrivere i farmaci che forniranno il programma di dosaggio più semplice, i minori effetti collaterali e il rischio più basso per lo sviluppo della resistenza ai farmaci. Oggi molte delle combinazioni di farmaci sono disponibili in un'unica pillola, una volta formulazione giornaliera, che può migliorare significativamente la capacità di una persona di mantenere i livelli di aderenza che sono fondamentali per il successo del trattamento.

Ciò è particolarmente importante in quanto l'attuale corpo di ricerca suggerisce che le persone in terapia devono mantenere un'adesione superiore al 90% per raggiungere gli obiettivi ottimali della terapia.

Ulteriori informazioni sulle attuali raccomandazioni sul trattamento rilasciate dal Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti per gli adulti affetti da HIV.

Cosa succede se un trattamento fallisce?

Se assunti come prescritto, i farmaci antiretrovirali dovrebbero rimanere del tutto efficaci per 5, 10 o anche 15 anni. Questo può variare da persona a persona, ovviamente, a seconda dei tipi di virus con cui si è stati infettati. Ma in generale, la durata dell'efficacia del trattamento è direttamente associata al tasso di aderenza che una persona è in grado di raggiungere.

L'incapacità di sostenere il controllo virale consente al virus di replicarsi liberamente, dando alle mutazioni resistenti ai farmaci la capacità di prosperare e diventare la variante predominante . Quando ciò accade, il trattamento diventerà sempre meno efficace e alla fine smetterà di funzionare del tutto. Questo è noto come fallimento del trattamento .

In questa fase, i medici dovranno eseguire test genetici resistenti per identificare quanto sia estesa la resistenza ai farmaci. In alcuni casi, la resistenza può interessare solo uno o due farmaci; in altri, intere classi possono essere rese inefficaci. Il trattamento dovrà quindi essere rivisto per superare meglio questi problemi, affrontando al contempo le barriere di adesione che potrebbero aver causato il fallimento del trattamento.

Ulteriori informazioni su suggerimenti e trucchi per mantenere la massima aderenza alla terapia anti-HIV.

Perché gli antitretrovirali non possono curare l'HIV?

Mentre gli antiretrovirali sono in grado di sopprimere la replicazione virale, lo fanno principalmente con il virus che circola liberamente nei fluidi corporei.

All'interno della popolazione virale, un sottoinsieme del virus, chiamato provirus , è in grado di incorporarsi nelle cellule e nei tessuti del corpo noti come reservoir latenti . Piuttosto che replicarsi ed emergere dalle cellule infettate, l'HIV provirale si divide e si replica insieme alla cellula ospite, non rilevato dal sistema immunitario. Può rimanere in questo stato per anni e persino decenni, solo per riemergere quando uno dei due trattamenti viene fermato o si rivela inefficace.

Finché gli scienziati non saranno in grado di "cacciare" il virus da questi serbatoi nascosti, è improbabile, se non impossibile, la capacità di qualsiasi agente di sradicare completamente l'HIV.

_fonti:

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