La ricerca per eliminare la trombosi tardiva dello stent
La nuova tecnologia di stent si sta evolvendo a un ritmo vertiginoso. Perfino i cardiologi potrebbero avere problemi nel tenere tutto dritto. Ecco un breve manuale sui nuovi tipi di stent in fase di sviluppo e perché sono necessari stent migliorati.
Cosa dovrebbero fare gli stent?
L'intero scopo degli stent è quello di aiutare a prevenire la restenosi in un'arteria coronarica (o qualsiasi arteria) dopo angioplastica di una placca aterosclerotica .
Con l'angioplastica, un catetere a palloncino viene passato attraverso l'area di ostruzione in un'arteria, e il palloncino viene gonfiato per schiacciare la placca e alleviare il blocco. Uno stent è un'impalcatura metallica che viene dispiegata al momento del gonfiaggio del palloncino che fornisce supporto meccanico e aiuta a mantenere l'arteria appena trattata aperta.
Early Evolution of Stent Technology
Quando gli stent sono stati utilizzati per la prima volta, hanno avuto successo nel ridurre il rischio di restenosi dopo angioplastica di circa la metà, da circa il 20% a circa il 10% nei 12 mesi successivi alla procedura. (La restenosi, quando si verifica, di solito si verifica entro un anno.)
Nel tentativo di ridurre ulteriormente il tasso di restenosi, gli sviluppatori di stent hanno iniziato a rivestire gli stent di metallo nudo con polimeri contenenti farmaci volti a inibire la crescita dei tessuti nella sede dello stent. Questi stent sono chiamati stent a rilascio di farmaco, o DES. (Gli stent originali, non rivestiti di farmaci, al contrario, divennero noti come stent di metallo nudo, o BMS.) DES è stato sviluppato usando un certo numero di farmaci, principalmente paclitaxel, everolimus o zotarolimus.
DES ha avuto un discreto successo nel ridurre il tasso di restenosi a circa il 5 - 6% a un anno. Tuttavia, nel giro di pochi anni dopo che il DES divenne il "gold standard" della terapia dello stent, venne alla luce un nuovo problema: la trombosi tardiva.
Il problema della trombosi tardiva
La trombosi dello stent è la formazione di un coagulo di sangue all'interno dell'arteria nella posizione dello stent.
La trombosi è diversa dalla restenosi, che è la ricrescita del tessuto. La restenosi è certamente un problema, ma almeno quando si verifica tende a manifestarsi gradualmente, quindi di solito c'è il tempo di trattarlo. Al contrario, la trombosi dello stent tende a manifestarsi all'improvviso, senza alcun preavviso. La trombosi dello stent porta comunemente all'occasione completa dell'arteria e tende quindi a produrre un infarto miocardico (infarto) o una morte improvvisa .
Il problema della trombosi precoce (un coagulo di sangue che si verificava giorni o settimane dopo lo stenting) è stato riconosciuto nei primissimi giorni dello stenting ed è stato affrontato con successo somministrando una potente terapia anti piastrinica per alcuni mesi dopo lo stenting. Con l'uso di BMS, questo approccio sembra essere sufficiente.
Tuttavia, nel giro di pochi anni dall'uso diffuso del DES, è stato scoperto il problema della trombosi dello stent tardivo, cioè la trombosi improvvisa nel sito di uno stent che si verifica un anno o due dopo la procedura. La trombosi tardiva dello stent è altrettanto catastrofica della trombosi dello stent iniziale. Per ridurre il rischio, i cardiologi ora prescrivono la terapia anti-piastrinica per almeno un anno dopo lo stent e, se possibile, molto più a lungo (forse per sempre).
Poiché l'uso di potenti farmaci anti-piastrinici comporta rischi, il problema della trombosi ritardata dello stent ha portato gli sviluppatori di stent alla ricerca di un nuovo tipo di stent che elimina o almeno riduce questo problema.
Nuove tecnologie Stent
La teoria principale sul perché il DES possa causare trombosi tardiva (mentre il DES tende a non causare questo problema) si concentra sul rivestimento polimerico usato su questi stent. Lo scopo del rivestimento polimerico è di tenere il farmaco in posizione e di rilasciarlo gradualmente per un periodo di settimane o mesi al fine di inibire la crescita e la restenosi dei tessuti. Una volta che il farmaco è stato rilasciato, tuttavia, il polimero non ha altro scopo.
I ricercatori ora ritengono che i rivestimenti polimerici sul DES possano essi stessi aumentare l'infiammazione e ritardare la guarigione nel sito di posizionamento dello stent, aumentando così il rischio di trombosi dello stent.
Hanno adottato tre approcci generali per affrontare questo problema e diverse aziende stanno ora sviluppando nuovi stent utilizzando tutti e tre questi approcci.
1) Polimeri "migliori" resistenti. DES sono ora disponibili utilizzando la tecnologia polimerica aggiornata. Questi nuovi polimeri sembrano causare meno infiammazioni e consentire una migliore guarigione dei tessuti nel sito di trattamento. Si ritiene che riducano sostanzialmente il rischio di trombosi tardiva. Questi stent - che sono generalmente definiti "DES di seconda generazione" - sono ora ampiamente utilizzati in tutto il mondo.
2) Polimeri bioassorbibili. DES (sviluppato e prodotto negli Stati Uniti) è stato disponibile in Europa per diversi anni che impiegano un rivestimento polimerico che viene assorbito (scompare) entro diversi mesi, lasciando uno stent di metallo nudo. In altre parole, questi stent offrono i vantaggi del DES per i primi mesi (quando generalmente si verifica una restenosi), e quindi diventano BMS, con un rischio ridotto di trombosi tardiva. Nell'ottobre 2015, lo stent Synergy (Boston Scientific) è diventato il primo stent polimerico bioassorbibile approvato negli Stati Uniti.
Diversi studi sono stati condotti confrontando il DES polimerico bioassorbibile con DES di prima e seconda generazione. Rispetto al DES di prima generazione, la trombosi tardiva dello stent è ridotta sia con il DES di seconda generazione che con il polimero bioassorbibile DES. Tuttavia, a questo punto non vi è alcuna indicazione che il polimero bioassorbibile DES abbia prestazioni migliori rispetto al DES di seconda generazione.
Inoltre, almeno finora, sia il DES di seconda generazione che il nuovo polimero DES richiedono ancora una terapia prolungata con farmaci anti-piastrinici.
3) stents bioriassorbibili. Gli stent sono in fase di sviluppo e sono completamente biodegradabili - cioè, l'intero stent è riassorbito e alla fine scompare del tutto. Si ritiene che i benefici forniti dallo stenting (l'effetto ponteggio) non siano più necessari da nove a 12 mesi dopo la procedura - lo stent non serve a nessun altro scopo. Quindi perché non farlo andare via? Sono state sviluppate diverse versioni di stent bioriassorbibili e sono in corso studi clinici.
La linea di fondo
Tutta la straordinaria ingegneria che vediamo oggi nella tecnologia degli stent è certamente impressionante, e sembra probabile che prima o poi saranno disponibili degli stent che si avvicinano all'eliminazione sia della restenosi che della trombosi. Ma dovremmo tenere un paio di cose in prospettiva.
Innanzitutto, tutte queste attività e tutti questi investimenti nella tecnologia degli stent mirano a risolvere due problemi (restenosi e trombosi dello stent) che sono essi stessi causati dai nostri tentativi di trattare la coronaropatia (CAD) con angioplastica e stent. Se non avessimo "bisogno" di fare questo tipo di procedura, in primo luogo, questo tipo di sforzo monumentale non sarebbe necessario.
E in secondo luogo, mentre i cardiologi sono diventati molto rapidi nel consigliare un trattamento invasivo per CAD, dovremmo tenere presente che gli stent in realtà non hanno dimostrato di ridurre significativamente il rischio di infarto o morte nella maggior parte dei pazienti con CAD stabile. Prima di accettare uno stent, devi parlare con il tuo medico se uno stent sarà davvero utile per il tuo futuro, o se invece aggiungerai semplicemente un nuovo problema di gestione cronica a quello che già possiedi.
fonti:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Stent di metallo nudo, stent resistenti ai farmaci polimerici e stent biodegradabili a rilascio di polimeri per la malattia coronarica: meta-analisi comparativa di trattamento misto. BMJ 2013; 347: f6625.
EP Navarese, Tandjung K, Claessen B, et al. Risultati di sicurezza ed efficacia di stent a rilascio prolungato di polimeri resistenti di prima e seconda generazione e stent biodegradabili con polimeri a eluizione biolimus nella pratica clinica: metanalisi completa della rete. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Gli stent a rilascio di farmaco polimerici biodegradabili riducono il rischio di trombosi dello stent a 4 anni nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo: un'analisi aggregata dei dati dei singoli pazienti dagli studi randomizzati ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 e LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.