Negli ultimi anni, abbiamo beneficiato di progressi senza precedenti nella nostra comprensione della patologia, del monitoraggio , della gestione e del trattamento del diabete . Questi progressi comprendono una migliore comprensione delle complicanze microvascolari e macrovascolari di questa malattia- "microvascolare" si riferisce a piccoli vasi sanguigni e "macrovascolare" si riferisce a grandi vasi sanguigni, come quelli che si trovano nel cuore e nel cervello, oltre che continui (" intelligente ") monitoraggio del glucosio e persino una nuova classe di farmaci per il diabete: inibitori del cotrasportatore di sodio glucosio 2 (SGLT2) come Invokana.
Tuttavia, tutti questi progressi significano poche persone con diabete. Nonostante migliori trattamenti e gestione, meno del 50% di quelli con diabete di tipo 2 ha un adeguato controllo della glicemia e può ancora essere a rischio di complicanze del diabete, e ben l'80% delle persone con diabete di tipo 2 ha complicazioni cardiache.
Fin dalla fine degli anni '80, ricercatori e medici hanno notato che molte persone con obesità e diabete morbosi, o persone con diabete, che ricevono un'esperienza di chirurgia metabolica o bariatrica, hanno sostenuto miglioramenti nel controllo glicemico e una diminuzione del rischio cardiovascolare. Inoltre, alcune persone che ricevono una chirurgia metabolica sperimentano una remissione flat-out e non hanno più bisogno di assumere alcun farmaco! Tuttavia, nonostante queste osservazioni, gli esperti sono stati riluttanti a raccomandare raccomandazioni di linee guida cliniche di consenso riguardanti il luogo della chirurgia nel trattamento del diabete di tipo 2 ... cioè fino al completamento del Vertice della Chirurgia del Diabete (DSS-II) nel settembre 2015 .
Da notare, anche se spesso usato in modo intercambiabile, la chirurgia bariatrica si riferisce semplicemente alla chirurgia per la perdita di peso, mentre la chirurgia metabolica si riferisce all'intervento chirurgico eseguito per migliorare il diabete e la malattia metabolica.
Al DSS-II, esperti provenienti da tutto il mondo in collaborazione con 45 società mediche leader, tra cui le sei principali organizzazioni per il diabete: American Diabetes Association, International Diabetes Federation, Chinese Diabetes Society, Associazione europea per lo studio del diabete Diabetes India, e Diabetes UK, ha esaminato tutte le prove disponibili e ha formulato raccomandazioni globali trasformative riguardanti l'integrazione dei trattamenti chirurgici e medici nel trattamento del diabete.
Hanno inoltre fornito indicazioni molto necessarie sulla selezione dei candidati chirurgici e sulle raccomandazioni di follow-up sia pre che postoperatorie.
Tipi di chirurgia metabolica
La chirurgia per la perdita di peso ha ricevuto molta pubblicità nel corso degli anni. Quindi probabilmente hai un'idea di cosa comportano alcune di queste procedure. Tuttavia, facciamo un rapido aggiornamento sui quattro principali tipi di chirurgia metabolica.
- Bypass gastrico Roux-en-Y . Questa procedura è la procedura bariatrica più comune eseguita in tutto il mondo. Questo intervento viene eseguito per via laparoscopica, o con mezzi minimamente invasivi, e si traduce in una significativa perdita di peso e miglioramenti nel diabete. Il bypass gastrico Roux-en-Y consiste nel creare una sacca gastrica da una porzione dello stomaco e quindi attaccare questa piccola busta direttamente all'intestino, evitando così una grande striscia dello stomaco e dell'intestino. Gli effetti combinati di questo intervento non solo diminuiscono lo stomaco area superficiale e provocare prima sazietà, o una sensazione di pienezza, ma anche drasticamente ridurre l'assorbimento di grasso. Da notare che le procedure bariatriche che alterano le dimensioni dello stomaco sono chiamate restrittive; mentre quelli che fanno confusione con l'intestino e alterano l'assorbimento sono chiamati malassorbimento. Oltre il 75% delle persone con diabete che si sottopongono alla procedura di bypass gastrico Roux-en-Y subirà una remissione. Inoltre, più del 90% di questi pazienti sperimenterà miglioramenti in altri biomarcatori della malattia metabolica, comprese le diminuzioni dei livelli di lipidi (colesterolo e trigliceridi). Per avviare, le persone che ricevono questo intervento richiedono anche la cessazione di GERD (bruciore di stomaco), nonché il miglioramento del dolore articolare, depressione, problemi di infertilità, incontinenza da stress, autostima e qualità complessiva della vita.
- Gastrectomia della manica laparoscopica : questa procedura relativamente nuova sta rapidamente diventando molto popolare negli Stati Uniti. Durante questa procedura, i chirurghi rimuovono tra il 75 e l'80% dello stomaco lasciando intatto il resto dell'intestino. Inizialmente, gli esperti pensavano che questa procedura fosse solo restrittiva; tuttavia, recenti ricerche suggeriscono che questa procedura aumenta anche il rilascio di incretine o ormoni che stimolano il rilascio di insulina da parte del pancreas. Sebbene sia necessario effettuare ulteriori ricerche per studiare i vantaggi della gastrectomia con sleeve, sembra che la gastrectomia con sleeve sia paragonabile al bypass gastrico Roux-en-Y in termini di perdita di peso ed effetti metabolici, con tassi simili di remissione del diabete e riduzione delle complicanze del diabete e fattori di rischio.
- Banding regolabile laparoscopico : la procedura di bendaggio gastrico prevede l'inserimento di una fascia attorno alla parte superiore dello stomaco per creare una piccola tasca, con conseguente sazietà precedente. Poiché la fascia gastrica è molto meno invasiva rispetto ad altri tipi di interventi metabolici - gastrectomia a manica e Roux-en-Y - ci vuole più tempo per causare perdita di peso e miglioramento del diabete. Tuttavia, tra il 50 e l'80% delle persone che ricevono questa procedura sperimentano la remissione del diabete. Inoltre, le persone che ricevono questa procedura sperimentano anche una diminuzione dei livelli di lipidi, anche se un po 'inferiore alle diminuzioni osservate dopo altri tipi di chirurgia metabolica.
- Deviazione biliopancreatica con interruttore duodenale (BPD / DS) : senza entrare nel merito, per favore, tieni a mente che, come si può probabilmente dedurre dal suo nome, BPD / DS è una procedura complessa che coinvolge un sacco di riorganizzazione dell'intestino. Questo intervento è sia restrittivo che malassorbente e destinato a individui super-obesi (si pensi al BMI superiore a 50). Ancora più importante, BPD / DS si traduce nei più grandi e sostenibili livelli di perdita di peso tra tutti gli interventi metabolici e il più grande miglioramento nei profili di diabete e lipidi. In effetti, alcuni studi hanno dimostrato che quasi il 100% delle persone che ricevono questa procedura sperimentano la remissione del diabete! Inoltre, BPD / DS è notevole per migliorare notevolmente l'apnea notturna tra i pazienti che lo ricevono. Tuttavia, alla luce della sua natura drastica - la riorganizzazione e il taglio dell'intestino causano prevedibilmente effetti avversi - le persone che ricevono questa procedura sono ad aumentato rischio di carenze nutrizionali, alcune delle quali sono capite in modo incompleto e possono essere pericolose per la vita.
Nel 2013 sono stati eseguiti circa 179.000 interventi di perdita di peso. Ecco una ripartizione:
- Il 42% era gastrectomia a maniche
- Il 34 percento erano bypass gastrico
- Il 14% era costituito da una fascia da grembo gastrica
- L'1% erano BPD / DS
- Il 6 percento erano revisioni
pericoli
Nel complesso, la chirurgia metabolica è relativamente sicura, specialmente se eseguita da un chirurgo esperto su un paziente che si è preparato per la procedura e si è impegnato per il successo della procedura. Tuttavia, come tutti gli interventi chirurgici, possono accadere cose brutte dopo la chirurgia metabolica. Pertanto, la chirurgia metabolica è ancora considerata un trattamento di seconda linea e riservata alle persone che falliscono il trattamento con dieta, esercizio fisico e farmaci.
Ecco alcuni effetti collaterali legati alla chirurgia metabolica. Si noti che questi effetti avversi variano a seconda della specifica procedura eseguita. Ad esempio, Roux-en-Y e BPD / DS sono particolarmente invasivi e possono provocare molti di questi effetti avversi; mentre, la banda gastrica di solito causa meno effetti collaterali non correlati all'intestino vero e proprio.
- Carenze metaboliche e nutrizionali
- ulcere
- Distensione del resto gastrico che porta a ileo (ostruzione intestinale)
- Colelitiasi (calcoli biliari)
- Ernia nel sito dell'incisione
- Adesioni (aree appiccicose che fanno saltare e ostruiscono l'intestino)
- Sindrome da dumping
- Insufficienza renale
- Infezione
- Stenosi
- Erosione di banda (con lap band)
- Cambiamento delle abitudini intestinali
- Riflusso
Questo elenco non è esaustivo o specifico per qualsiasi tipo di chirurgia metabolica. Si prega di ricercare attentamente i potenziali effetti avversi della chirurgia prima di intraprendere tale procedura. Inoltre, discutere questi effetti avversi in dettaglio con il chirurgo e il team sanitario. La chirurgia metabolica non è una panacea che curerà tutti i tuoi mali senza conseguenze. Piuttosto, è una decisione equilibrata fatta per migliorare la tua salute.
Quali pazienti con diabete sono candidati per la chirurgia metabolica?
Come accennato in precedenza, per la prima volta gli esperti del DSS-II hanno raccomandato un algoritmo di trattamento per il trattamento della diabetica mediante l'intervento chirurgico. In particolare, gli esperti raccomandano che la chirurgia sia considerata nelle persone che sono semplicemente obese (BMI tra 30 e 34,9) con diabete che non è controllato con i farmaci orali o l'insulina.
Ecco le raccomandazioni di trattamento specifico per le persone con diabete:
- La chirurgia metabolica deve essere raccomandata nei pazienti con obesità di classe III (BMI maggiore di 40) che rimangono incontrollati per mezzo di cambiamenti dello stile di vita (dieta ed esercizio fisico) e di gestione medica (farmaci per via orale e insulina).
- Allo stesso modo, la chirurgia metabolica dovrebbe essere raccomandata nei pazienti con obesità di classe II (BMI tra 35 e 35,9) che rimangono incontrollati nonostante le modifiche dello stile di vita e la gestione medica.
- Come accennato in precedenza, la chirurgia metabolica deve essere considerata nelle persone obese (BMI tra 30 e 34,9) e non sono in grado di ottenere il controllo del diabete nonostante i cambiamenti nella dieta e nell'esercizio fisico, nonché la gestione medica con farmaci orali e insulina.
Gli esperti raccomandano anche che tali soglie e limiti siano adeguati al ribasso per le popolazioni asiatiche. Va notato che sebbene le indicazioni per il trattamento della diabetica con l'intervento chirurgico e la quantità di peso perso da persone appartenenti a gruppi etnici diversi possano differire, il miglioramento effettivo del diabete e i tassi di remissione dopo l'intervento sono paragonabili tra tutte le razze. In altre parole, l'intervento chirurgico avvantaggia ugualmente le persone di tutte le razze rispetto ai miglioramenti nel diabete e alla remissione della malattia.
In una nota correlata, poiché il diabete di tipo 2 non è più considerato solo "adulta" e colpisce un numero crescente e allarmante di bambini e adolescenti, gli esperti raccomandano che ulteriori ricerche siano condotte per chiarire il ruolo della chirurgia metabolica nel trattamento dei bambini con diabesity. Inoltre, gli esperti raccomandano ulteriori ricerche sul fatto che la chirurgia possa aiutare le persone gravemente obese con diabete di tipo 1. In particolare, nelle persone con diabete di tipo 1, la chirurgia bariatrica può facilitare un migliore controllo glicemico e una riduzione del fabbisogno di insulina nonché un ridotto rischio di malattie cardiache.
Come esattamente la chirurgia metabolica tratta la diabesità?
I meccanismi con cui la chirurgia metabolica o bariatrica tratta la diabetica sono complessi e interconnessi. In verità, il miglioramento o la remissione del diabete derivante da tale intervento chirurgico ha molto a che fare con la restrizione calorica e la perdita di peso. Tuttavia, ci sono probabilmente molti altri fattori che contribuiscono al trattamento della malattia, tra cui:
- Cambiamenti nel metabolismo degli acidi biliari
- Rilevamento del tratto gastrointestinale e utilizzo del glucosio
- Rilascio di Incretin (ricorda che le incretine promuovono il rilascio di insulina dal pancreas)
- Il possibile ruolo delle anti-incretine
- Cambiamenti nella flora intestinale (composizione dei batteri che vivono nell'intestino)
Molto probabilmente, questi effetti e altri che dobbiamo ancora chiarire interagiscono per determinare il miglioramento del diabete e la remissione dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, alcuni di questi meccanismi dipendono dal tipo di intervento chirurgico eseguito.
Una parola da
Se voi o una persona cara avete una malattia incontrollata dalla dieta, dall'esercizio fisico e dai farmaci, potreste voler discutere i vantaggi della chirurgia metabolica con il vostro medico. Sebbene tale intervento chirurgico non sia mai un trattamento di prima linea, tale intervento può aiutare a evitare complicazioni e sofferenze diabetiche.
Solo perché le misure convenzionali e non invasive potrebbero non curare il diabete, ciò non significa che la tua situazione sia senza speranza o che la qualità della tua vita non migliorerà mai. Si prega di tenere presente che la chirurgia metabolica è una procedura generalmente sicura che ha una miriade di benefici per la salute incluso il trattamento del diabete di tipo 2. Si noti, tuttavia, che la chirurgia metabolica è un processo che richiede molta preparazione, pensiero, motivazione e impegno. Tale intervento chirurgico non è mai una soluzione rapida o semplice e richiede una vita di manutenzione sanitaria dedicata e un processo decisionale informato.
Se avete domande su diabetici o chirurgia per la perdita di peso, prendete un appuntamento con il vostro medico per discutere delle vostre preoccupazioni e opzioni.
fonti:
Batterham RL e Cummings DE. Meccanismi di miglioramento del diabete a seguito di chirurgia bariatrica / metabolica. Diabetes Care 2016 giugno; 39 (6): 861-877.
Cefalu WT, Rubino F e Cummings DE. Chirurgia metabolica per diabete di tipo 2: cambiare il panorama della cura del diabete. Diabetes Care 2016 giugno; 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC, Jones D e Chen W. Complicazioni tardive delle operazioni chirurgiche bariatriche. UpToDate 2016.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Chirurgia metabolica nell'algoritmo di trattamento per il diabete di tipo 2: una dichiarazione congiunta di organizzazioni internazionali per il diabete. Diabetes Care 2016 giugno; 39 (6): 861-877.
Schauer PR, Schirmer B. La gestione chirurgica dell'obesità. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Principi di chirurgia di Schwartz, 10e . New York, NY: McGraw-Hill; Il 2014.