Cosa fare se il tuo PSA è elevato

Il dosaggio del PSA, insieme al colesterolo e ad altri test, è un componente comune del test del sangue che si verifica durante l'esame fisico annuale di un uomo. Ma cosa dovresti fare se il PSA non rientra nell'intervallo normale nel tuo rapporto di laboratorio? Se esamini una copia del rapporto di laboratorio scritto, descrivendo dettagliatamente i tuoi test, potresti aver incontrato alcune note esplicative (vedi sotto) che sono spesso fornite nel rapporto:

"Questo test del PSA non deve essere interpretato come prova assoluta della presenza o dell'assenza di malattia maligna, né dovrebbe essere usato da solo come test di screening del cancro. La correlazione clinica è richiesta.

Elevata concentrazione di PSA può solo suggerire la presenza di cancro alla prostata fino a quando la biopsia viene eseguita. La concentrazione di PSA può anche essere elevata nell'iperplasia prostatica benigna o nelle condizioni infiammatorie della prostata. Il PSA non è generalmente elevato in uomini o uomini sani con carcinoma non prostatico. "

Verbiage di questo tipo suggeriscono che il prossimo passo sarà una biopsia. In realtà, implica che una biopsia è quasi una conclusione scontata. La biopsia dell'ago della prostata per valutare gli uomini con PSA elevato è stata l'approccio gold standard per 30 anni. Fino a poco tempo fa, l'assunzione di più campioni di prostata per l'esame microscopico era l'unico modo per rilevare il cancro alla prostata.

Procedura di biopsia dell'ago casuale

La procedura di biopsia con ago casuale a 12 core è stata messa a punto in una procedura efficiente e può essere eseguita da un urologo nel suo ufficio.

L'uomo è posizionato su un fianco con le gambe tirate verso il petto. La novocaina viene iniettata intorno alla prostata e poi dodici nuclei di ago di grande diametro vengono estratti con una pistola biopsia caricata a molla attraverso il retto. Gli antibiotici vengono abitualmente somministrati per prevenire l'infezione.

Se eseguito con abilità, il processo di biopsia richiede da 10 a 20 minuti.

Dopo la procedura, gli uomini di solito sperimentano sanguinamento nelle urine e sperma per un paio di settimane. Possono verificarsi problemi temporanei con l'erezione. Nonostante gli antibiotici, un piccolo numero di uomini (circa il 2%) svilupperà infezioni abbastanza gravi per l'ospedalizzazione. I nuclei rimossi dalla prostata vengono trasportati per essere analizzati da un medico specializzato chiamato patologo. I risultati sono solitamente disponibili entro due o tre giorni.

Interpretazione del rapporto sulla patologia

Il medico che esamina il campione bioptico , il patologo, segnala la presenza o l'assenza di cancro dai nuclei rimossi dalla ghiandola. Quando il cancro è presente, il patologo riporta anche la quantità di cancro (numero di nuclei contenenti cancro) e il grado del cancro. Il grado del cancro è uno degli aspetti più confusi del cancro alla prostata.

Negli anni '60, un famoso patologo, il dottor Donald Gleason, riferì che il comportamento futuro del cancro alla prostata poteva essere previsto da modelli cellulari visti al microscopio. Ha sviluppato un sistema di valutazione che va da 2 a 10 che predisse quanto sarebbe probabile che il cancro si diffondesse (metastatizza). Alcune parti del suo sistema di punteggio di Gleason rimangono in uso fino ad oggi. Altri aspetti del sistema si sono evoluti nel tempo.

Il più grande cambiamento è stata la scoperta che i punteggi di Gleason di 6 o meno non sono maligni. Mentre queste "cellule anormali" hanno alcune delle apparenze di un cancro, gli studi scientifici hanno ora determinato che Gleason 6 o meno non metastatizza. Le cellule anormali che non metastatizzano dovrebbero essere classificate come tumori benigni, non come tumori.

Un'industria medica in transizione

Sfortunatamente, il cambiamento avviene lentamente nel mondo medico. Quando tu o una persona cara ottieni una copia del rapporto di patologia ufficiale e vedi la parola adenocarcinoma, probabilmente troverai questo molto allarmante. Circa un milione di uomini subiscono la biopsia ogni anno.

Di questi un milione di uomini, a poco più di 100.000 di loro verrà diagnosticato un adenocarcinoma di Gleason 6 (o inferiore).

L'industria del cancro alla prostata sta finalmente iniziando ad adattarsi alla consapevolezza che i cancri di grado 6 non sono realmente cancerogeni. Tuttavia, nel 2015, solo circa la metà degli uomini con diagnosi di Grado 6 (50.000 uomini) sono stati posti su un monitoraggio attivo di sorveglianza piuttosto che avere un intervento chirurgico o una radioterapia immediata. Il fatto che il 50% degli uomini abbia ancora subito un trattamento radicale, rischiando l'impotenza sessuale e la perdita del controllo urinario (incontinenza) per una condizione essenzialmente innocua, suggerisce fortemente che l'industria medica debba migliorare. In che modo un trattamento così aggressivo può essere giustificato alla luce di ciò che ora sappiamo del cancro alla prostata di grado 6 o inferiore?

Il cancro è una parola di quattro lettere

I medici stanno iniziando a modificare la loro mentalità, ma ci vuole tempo per cambiare. Parte del problema è che il cancro è una parola di quattro lettere. Le etichette sono potenti, anche quando non sono vere. Ad esempio, la parola razzista fornisce una buona analogia. La parola "razzista", indipendentemente dal fatto che il termine sia giustificato, si attacca come la colla. Più la gente si difende, i più colpevoli appaiono.

Un altro potente ritardo nel ritardare la realtà è che nel corso degli ultimi 40 anni è stata creata un'enorme industria del cancro alla prostata da molti miliardi di dollari. È difficile per gli urologi cambiare i loro modi e astenersi dall'intervento chirurgico. Trascorrere del tempo in sala operatoria è parte della loro identità radicata. E realisticamente, fino a 10 anni fa, non c'erano altre opzioni. Un trattamento aggressivo potrebbe essere facilmente giustificato in un'epoca in cui tutti credevano che tutto il cancro alla prostata fosse pericoloso per la vita. La terapia radicale era un requisito universale.

Le incertezze del monitoraggio

Un altro motivo per cui gli uomini con cancro di basso grado subiscono ancora un trattamento non necessario con la chirurgia è che i pazienti e i medici ritengono ugualmente che sia l'approccio prudente. Gli studi dimostrano che la biopsia a 12 core non riesce a rilevare il cancro di grado più elevato (grado da 7 a 10) il 25% delle volte! Ricorda, i nuclei vengono inseriti nella prostata in modo casuale , senza alcuna conoscenza della posizione del tumore. Considerando questa inesattezza, c'è una ragionevole paura che il cancro di grado più elevato possa essere in agguato inosservato nella prostata. A volte gli uomini scelgono di sottoporsi al trattamento "Giusto per essere al sicuro".

Coloro che scelgono la sorveglianza attiva probabilmente sottopongono la prostata a biopsia ogni due anni. Forse non sanno che i loro medici cercano di compensare l'inesattezza della biopsia casuale ripetendola più e più volte. Mentre questo è scomodo e leggermente rischioso, gli studi a lungo termine dimostrano che questo approccio è ragionevolmente sicuro. La maggior parte degli uomini la cui malattia di grado superiore non è stata rilevata nella biopsia iniziale, è stata rilevata da una successiva biopsia quando il tumore si trova in una fase abbastanza precoce da essere ancora guarito.

Biopsia di imaging, mirata piuttosto che casuale

Invece di passare attraverso la procedura di biopsia casuale inaffidabile, i pazienti possono andare a un centro di eccellenza per la scansione della prostata con risonanza magnetica parametrica. In mani esperte che utilizzano attrezzature all'avanguardia, il cancro di alto grado può essere escluso con una precisione molto maggiore di quella che si può ottenere con una biopsia casuale a 12 core. Inoltre, la MRI della prostata è relativamente cieca rispetto alla presenza di tumore di grado 6 o inferiore. Dal momento che la malattia di grado inferiore viene "mancata" dalla risonanza magnetica della prostata, a molti uomini viene risparmiato lo shock di una diagnosi di cancro non necessaria.

Ci sono relativamente pochi centri di imaging in tutto il paese, forse da 50 a 100, che eseguono l'imaging della prostata con accuratezza accettabile. I componenti essenziali per risultati affidabili sono:

  1. Scanner MRI (multi-Parametric MRI) mpMRI di ultima generazione.
  2. Tecnici RM che sono ben addestrati su come eseguire correttamente l'imaging della prostata
  3. I medici accuratamente formati nell'interpretazione dell'imaging della prostata. I progressi nell'imaging della prostata avvengono così rapidamente che persino alcuni radiologi abilitati alla certificazione rimangono inconsapevoli di ciò che può ottenere la tecnologia più recente.

Gli uomini la cui imaging mpMRI 3T non mostra lesioni sospette possono considerare di rinunciare completamente alla biopsia e forse subire un follow up con imaging aggiuntivo se il loro PSA rimane elevato. Quando viene rilevata una lesione sospetta, una biopsia mirata che utilizza al massimo 3 o 4 core può essere diretta specificamente all'anormalità.

Interpretazione del rapporto MRI prostatico

Il medico che legge la scansione riassume la sua impressione generale dei risultati, che rientrano in tre categorie di base:

  1. Nessuna evidenza per la malattia di alto grado (quindi, non c'è bisogno di una biopsia).
  2. Viene rilevata una lesione sospetta. (È necessaria una biopsia mirata: se viene diagnosticata una malattia di alto grado, è necessaria un'ulteriore stadiazione seguita da una consulenza sul trattamento).
  3. Viene rilevata un'area ambigua. (Si può considerare una biopsia mirata o alternativa, si può prendere in considerazione il monitoraggio continuo con un'altra scansione in 6-12 mesi).

Quando eseguire biopsie Lesioni ambigue

L'imaging "vede" ogni sorta di cose oltre al cancro, inclusi tessuto cicatriziale, aree di infiammazione attiva (prostatite) e aree nodulari di ipertrofia prostatica (BPH). Le lesioni più preoccupanti sono quelle più grandi, localizzate nella zona periferica della prostata, che rigonfiano la capsula o che sono associate ad un aumento del flusso sanguigno o alla diffusione. Una lesione ambigua può richiedere una biopsia se le successive scansioni di follow-up mostrano un progressivo allargamento. La decisione sull'opportunità di eseguire una biopsia di una lesione ambigua immediatamente o continuare a monitorare con la scansione periodica dovrebbe essere presa facendo una discussione tra il paziente e un medico che comprende questa nuova tecnologia.

Interrompere completamente lo screening del PSA?

Nel 2011, a causa delle preoccupazioni relative alla diagnosi eccessiva da test del PSA e alla biopsia casuale immediata che ha portato a gravi effetti collaterali da trattamenti non necessari, la Task Force dei Servizi Preventivi degli Stati Uniti raccomandata contro lo screening di routine del PSA . Gli studi dimostrano che molti medici primari hanno preso a cuore queste raccomandazioni e hanno smesso di fare lo screening del tutto. Ma alla Task Force manca il punto. Lo screening del PSA non è un problema. Il problema sta precipitando in una biopsia casuale immediata ogni volta che si verifica un'elevazione del PSA. Un accurato approccio graduale che inizia con l' imaging della prostata e che segue la biopsia mirata quando viene rilevata un'anormalità può praticamente eliminare il problema del sovra-trattamento.

Pensieri finali

Il mondo della medicina si sta adattando molto lentamente a come la biopsia dell'ago casuale a 12 core porti alla diagnosi inutile di cancri di grado gleason 6. Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati 100.000 uomini con questi "cancri" innocui. Sfortunatamente, molti di loro subiscono comunque radiazioni o interventi non necessari. Il primo passo per ottenere cure migliori per gli uomini sottoposti allo screening del PSA dovrebbe essere l'uso diffuso di immagini allo stato dell'arte, piuttosto che correre a fare una biopsia casuale.

> Fonti:

> Eggener S, et al. Journal of Urology Vol. 185, pag 869, marzo 2011.

> Klotz L, et al. Journal of Clinical Oncology Vol. 28, pag. 126, gennaio 2010.

> Sakr W, et al. Journal of Urology Vol. 150, pag. 379, 1993.

> Thompson I, et al. New England Journal of Medicine vol. 349, pag. 215, luglio 2003.

> Task Force preventiva statunitense. Cancro alla prostata: screening. Maggio 2012.

> Wilt T, et al. New England Journal of Medicine vol. 367, p. 203, luglio 2012.