La posizione anatomica della prostata , situata a pochi millimetri dalla vescica e dal retto, significa che gli urologi non sono in grado di tagliare un ampio margine intorno alla ghiandola. Affettare nella vescica o nel retto non è un'opzione. Sfortunatamente, se il cancro di un paziente cresce attraverso la capsula, piuttosto che tagliare il cancro, il chirurgo sarà costretto a tagliare il cancro durante il tentativo di rimuovere la ghiandola.
Quando ciò accade, viene chiamato "margine positivo".
Lasciarsi alle spalle il cancro è certamente un triste fallimento. Dopotutto, se il cancro non può essere completamente rimosso, perché l'operazione? La realtà è che prima dell'operazione c'è sempre incertezza sull'estensione del cancro. Durante l'operazione, la malattia microscopica che si trova all'esterno della prostata è invisibile a occhio nudo. Ricordate, l'arte della rimozione chirurgica della prostata è stata sviluppata in un'epoca precedente in cui tutti i tumori erano percepiti come pericolosi per la vita e la chirurgia era l'unica opzione disponibile. Allora, la tecnologia delle radiazioni era decisamente inferiore. I tassi di cura erano molto più bassi con le radiazioni e gli effetti collaterali tossici erano peggiori.
La moderna imaging con risonanza magnetica multiparametrica 3T eseguita prima dell'intervento chirurgico, sebbene non perfetta, ha il potenziale per migliorare notevolmente la pianificazione chirurgica. Sfortunatamente, solo una minoranza dei 70.000 uomini sottoposti a intervento chirurgico ogni anno beneficia di una scansione per la pianificazione chirurgica prima di eseguire un'operazione.
Spero che questa politica cambierà.
A causa delle circostanze anatomiche sopra delineate, il cancro, in media, viene lasciato indietro nel corpo del paziente ovunque dal 10 al 50 percento delle volte. Un margine positivo viene prima all'attenzione del paziente pochi giorni dopo l'operazione. Dopo la rimozione, la prostata viene analizzata in laboratorio da un medico specializzato chiamato patologo.
La prostata viene preparata per la valutazione microscopica prima facendola cadere in una bottiglia di inchiostro in modo che l'intero strato esterno della ghiandola sia coperto. Quindi la ghiandola viene tagliata orizzontalmente in aree sottili, con particolare attenzione per l'area della ghiandola in cui si trova il cancro. Il patologo presta particolare attenzione al bordo della ghiandola esaminandolo al microscopio. Se il tumore viene osservato "attaccandosi" contro un'area inchiostrata, ciò significa che il bisturi del chirurgo ha tagliato il tumore durante l'operazione, lasciando il tumore dietro nel corpo del paziente.
La presenza di un margine positivo può essere più o meno grave a seconda del punteggio di Gleason e dell'estensione dei margini positivi. In generale, il rischio medio di recidiva del cancro negli uomini con margini positivi è di circa il 50%. Tuttavia, quando il punteggio di Gleason è più alto o se i margini positivi sono ampi, il rischio di ricadute future può avvicinarsi al 100%.
Ulteriore trattamento quando i margini sono positivi
Decidere su un ulteriore trattamento dopo l'intervento chirurgico quando i margini sono positivi può essere difficile. Un'opzione è semplicemente osservare la situazione mentre si monitorano attentamente i livelli di PSA. Questo approccio è più allettante quando il punteggio di Gleason è inferiore e sono presenti margini positivi meno ampi.
Gli uomini che rimangono in remissione possono evitare del tutto gli effetti collaterali correlati al trattamento dalla radiazione. Inoltre, in questa era di tecnologia che avanza rapidamente, gli uomini che subiscono un trattamento ritardato per un anno in crescita del PSA potrebbero nonno entrare in un'era di terapia migliorata, meno tossica e più efficace.
Per gli uomini che decidono di perseguire l'osservazione, il monitoraggio del PSA deve essere eseguito con tecnologia ultrasensibile. Quindi, se il PSA aumenta, il trattamento può essere iniziato in una fase molto precoce, quando il PSA è ancora inferiore a 0,1. I tassi di cura sono sicuramente i migliori quando si inizia il trattamento a un livello inferiore di PSA.
Quando i margini chirurgici sono positivi, diversi studi dimostrano che l'irradiazione immediata alla fossa prostatica abbasserà i tassi di ricaduta e potrebbe leggermente migliorare i tassi di sopravvivenza a dieci anni. Tuttavia, dal momento che solo il 50% degli uomini si ripresenterà, in attesa di prove di un aumento di PSA prima di iniziare le radiazioni potrebbe essere un'alternativa ragionevole. Generalmente, il processo di monitoraggio consiste nel controllare il PSA ogni 3 mesi. La radiazione viene avviata se il PSA supera lo 0,1 o lo 0,2.
La radioterapia è il trattamento più comune per la gestione di una recidiva locale dopo l'intervento chirurgico. Mentre la radiazione è spesso efficace, la possibilità di metastasi microscopiche al di fuori della fossa prostatica in un'altra area del corpo deve essere considerata. Le radiazioni alla sola fossa non saranno curative se la malattia si è diffusa. Sfortunatamente, una determinazione finale sulla presenza o assenza di metastasi microscopiche non può mai essere certa. Nessuna tecnologia rileva costantemente la malattia microscopica con una precisione del 100%.
Professionisti esperti hanno appreso attraverso l'esperienza che le metastasi microscopiche sono più probabili essere presenti quando il punteggio di Gleason è alto e quando i margini chirurgici positivi sono più ampi. In queste situazioni, il campo di radiazione dovrebbe probabilmente essere esteso per coprire i linfonodi. Anche la terapia ormonale con Lupron è comunemente raccomandata.
Margini positivi multipli
Monitorare il cancro alla prostata senza un trattamento immediato non è appropriato per gli uomini che hanno più margini positivi. I margini multipli di solito significano che il cancro originale era di grandi dimensioni e di alta qualità. Un programma di monitoraggio in questa situazione è inappropriato poiché i cancri aggressivi quasi sempre si ripresenteranno ad un certo punto. Il trattamento ritardato semplicemente consente più tempo per il cancro di crescere e diffondersi.
Gli uomini con più margini positivi dopo l'intervento chirurgico devono essere gestiti con un approccio di trattamento multimodale che includa radiazioni, terapia ormonale ed eventualmente anche chemioterapia. Fondamentalmente, è il momento di fare uno sforzo finale aggressivo per curare la malattia. Vi è una sostanziale variazione tra gli esperti riguardo al protocollo esatto da raccomandare. Tuttavia, in generale, i programmi di trattamento tendono a imitare il modo in cui viene gestita la malattia di nuova diagnosi ad alto rischio (vedi sotto). I programmi di ricerca stanno anche esaminando l'aggiunta di più potenti agenti ormonali come Xtandi o Zytiga o l'aggiunta di 4-6 cicli di chemioterapia con Taxotere per vedere se i tassi di guarigione possono essere ulteriormente migliorati.
È una buona idea aspettare alcuni mesi dopo l'operazione prima di iniziare il trattamento. Ciò fornisce alcuni tempi di guarigione e si spera che consenta il ripristino del controllo urinario prima di iniziare il trattamento. Un ulteriore ritardo, nella speranza che riprenda la funzione erettile, un processo che può richiedere fino a due anni, di solito non è prudente. Supponendo che non ci siano state complicanze impreviste, la terapia ormonale con Lupron e Casodex viene iniziata e continuata per 12-18 mesi. Si ottiene anche un consulto con un terapeuta radioterapista esperto, uno con esperienza nel trattamento dei linfonodi pelvici.
Il consueto consiglio per gli uomini con più margini positivi è quello di iniziare la radioterapia diretta alla fossa prostatica e ai linfonodi pelvici. I nodi pelvici sono il primo punto di partenza per il cancro se si diffondono. La radiazione inizia circa 60 giorni dopo l'inizio del Lupron e Casodex. (La terapia ormonale è associata a una serie di potenziali effetti collaterali, alcuni dei quali possono essere ridotti con farmaci, dieta ed esercizio fisico.) Suggerisco a tutti gli uomini di leggere un articolo che ho scritto su questo argomento.
Dopo il completamento delle radiazioni e della terapia ormonale, è necessaria una sorveglianza continua. I livelli di testosterone e PSA sono monitorati ogni tre mesi per due anni, poi ogni sei mesi per i prossimi tre anni. Il monitoraggio del testosterone può interrompersi una volta ripristinati i livelli normali. Tutti gli uomini che hanno avuto radiazioni, anche quelli che sono stati curati, avranno bisogno di un monitoraggio annuale permanente a causa del rischio di tumori secondari indotti da radiazioni della vescica o del retto. Mentre questi tipi di tumori sono rari, la diagnosi precoce porta a una terapia meno tossica e più efficace.