Un test perfetto per il cancro alla prostata dovrebbe rilevare il cancro alla prostata di alto grado in modo accurato evitando l' eccessiva diagnosi di tumori innocui e di basso grado (la varietà Gleason 6). Nel 2011, la US Preventative Services Task Force (USPSTF) ha raccomandato di non sottoporre i test del PSA in uomini sani a causa del dilagante trattamento per tumori di basso grado.
Il problema era così fuori controllo, l'unica soluzione che potevano venire era scoraggiare lo screening del PSA. Tuttavia, negli ultimi cinque anni da quando sono state formulate queste prime raccomandazioni, è diventato evidente che la vera causa della sovra-diagnosi è la biopsia casuale con ago 12-core , non il PSA.
Sfortunatamente, una biopsia casuale a 12 core continua ad essere l'approccio standard negli uomini con PSA elevato. Tuttavia, la tecnologia di recente sviluppo offre un'alternativa al fare una biopsia casuale. Risulta che l'imaging con MRI multiparametrica (mp-MRI) è un eccellente sostituto della biopsia casuale. Il bello della mp-MRI è che rileva con precisione il cancro alla prostata ad alto grado senza diagnosticare eccessivamente il tipo innocuo di cancro alla prostata (Grado 6). Un certo numero di nuovi studi pertinenti a questo argomento sono stati presentati all'Associazione Americana Urologia Americana (AUA) a San Diego. Questo articolo rivede questi importanti studi, suggerendo che l'imaging della prostata nei centri di eccellenza utilizzando la MRI multiparametrica 3T identifica accuratamente il cancro di alto grado e presenta vantaggi rispetto alla biopsia casuale.
Gli studi dietro le prove di diagnosi del cancro alla prostata
Poiché il problema principale con lo screening del PSA è che esso porta quasi sempre direttamente a una biopsia casuale a 12 core, il primo studio che vorrei presentare riguarda i potenziali pericoli della biopsia casuale.
L'abstract MP53-13, creato dal Dr. Alaina Garbens, ha esaminato la frequenza con cui gli uomini sono stati ricoverati in ospedale dopo una biopsia casuale.
Ha esaminato i tassi di ospedalizzazione di 61.910 uomini sottoposti a biopsia casuale in Ontario, Canada tra gennaio 2006 e dicembre 2013. Questo studio ha valutato i tassi di mortalità e i tassi di ospedalizzazione entro i primi 30 giorni dopo la biopsia della prostata.
Scoprirono che la possibilità di morire per una biopsia era uno su dieci mila. Il tasso di ricovero ospedaliero entro i primi 30 giorni dopo la biopsia era del 3,5%. Di quel 3,5 per cento, tre quarti degli uomini sono stati ammessi per il trattamento di un'infezione. Come nota a margine di questo studio, il Dr. Garbens ha anche osservato che il numero di biopsie eseguite è diminuito del 30,6% rispetto al numero di biopsie eseguite prima delle raccomandazioni USPSTF.
Due ulteriori studi presentati all'AUA hanno analizzato ulteriormente il modo in cui le raccomandazioni USPST stanno influenzando il tipo di cancro diagnosticato. Entrambi questi studi mostrano un considerevole aumento del grado di cancro diagnosticato dal momento che la USPST ha fatto la sua raccomandazione di rinunciare allo screening.
L'abstract MP39-04 del Dr. Carl Olsson riportava che le raccomandazioni USPSTF nel 2011 sono state pubblicate raccomandando che i medici rinunciassero allo screening del PSA: più uomini sono stati diagnosticati con tumori di grado più elevato:
Anno | Uomini Gleason dall'8 al 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Chiaramente, la percentuale di uomini a cui viene diagnosticato un cancro alla prostata di grado elevato è in costante aumento.
Estratto PD09-03 anche dal Dr. Glen Gejerman ha confrontato la distribuzione di gradi di nuovi casi diagnosticati prima e dopo le raccomandazioni USPSTF. Ha valutato 2513 uomini sottoposti a biopsia nel 2011 e 1665 sottoposti a biopsia nel 2014. Il punteggio mediano Gleason è passato da 6 nel 2011 a 7 nel 2014. I punteggi High Gleason (8-10) sono stati diagnosticati nel 19% delle biopsie 2014 rispetto a solo Il 9% delle biopsie è stato eseguito nel 2011.
Gli studi precedenti indicano che le raccomandazioni di USPST per rinunciare allo screening del PSA stanno riducendo il numero di uomini sottoposti allo screening del PSA.
L'effetto netto è una riduzione della diagnosi di Gleason 6, una forma di cancro alla prostata di basso grado degli uomini sottoposti a biopsia. Questo era l'effetto previsto delle raccomandazioni USPSTF. Quando il USPST ha fatto le loro raccomandazioni nel 2011, non c'era alternativa a fare una biopsia casuale a 12 core per valutare gli uomini con alti livelli di PSA. Quindi, per ridurre il grave problema di sovra-diagnosi della malattia di basso grado, l'USPST ha preso la decisione di scoraggiare del tutto lo screening del PSA.
Cosa significa: questa raccomandazione avrebbe potuto avere un senso nel 2011. Tuttavia, ora c'è una nuova tecnologia che fornisce una valida alternativa per fare una biopsia casuale.
I prossimi sei studi elencati dalla riunione di urologia del 2016 mostrano che la risonanza magnetica multiparametrica seguita da una biopsia mirata rileva accuratamente il cancro alla prostata di alto grado e sormonta notevolmente il problema dell'iper-diagnosi del grado 6.
Estratto MP16-17 scritto dal Dr. Yasukaza Nakanishi ha valutato l'accuratezza di eseguire una biopsia mirata di lesioni sospette rilevate con una risonanza magnetica parametrica 3T (mp-MRI) della prostata. Ha confrontato i risultati di una biopsia mirata con i risultati ottenuti eseguendo una biopsia casuale a 14 core. Nel suo studio, ha valutato 202 uomini con alti livelli di PSA con una risonanza magnetica parametrica (mp-MRI). Tutte le lesioni sospette rilevate da mp-MRI (PI-RADS-3 sopra) sono state prese di mira. Il tumore "ad alto grado" è stato definito come il punteggio di Gleason ≥4 + 3 o la lunghezza massima del cancro ≥5 mm. Hanno scoperto che una biopsia mirata ha rilevato l'88% degli uomini che avevano un tumore significativo e il 97% degli uomini che presentavano una malattia Gleason 8 o superiore.
Estratto PD15-08 scritto da Drs. Peter Choyke e Peter Pinto hanno valutato le cause alla base della mancanza di una malattia di alto grado mediante biopsia mirata su 1003 uomini. Hanno riferito che una biopsia mirata ha mancato la malattia di Gleason 7 nell'11% degli uomini e ha perso Gleason 8 o superiore nel 2%. La revisione delle immagini mp-MRI di questi pazienti ha mostrato che due terzi di loro avevano una lesione visibile che il dottore non aveva interpretato nella scansione. In quasi tutto il resto, il dottore che faceva la biopsia dell'ago semplicemente ha mancato la lesione. Solo l'1 per cento degli uomini aveva un tumore veramente invisibile alla RM. In altre parole, nella maggior parte dei casi il fallimento della biopsia mirata a trovare il cancro era dovuto alla lettura subottimale della risonanza magnetica o al targeting subottimale da parte del medico che faceva la biopsia dell'ago. Apparentemente, l'imaging sta funzionando bene, ma un paziente deve essere consapevole che non sarà affidabile a meno che non sia abilmente implementato da medici esperti ed esperti.
L'abstract PD15-11, creato dalla dottoressa Amanda Lu, ha valutato il valore predittivo negativo di mp-MRI rispetto alla biopsia casuale. "Valore predittivo negativo" indica la probabilità che manchi il cancro quando è presente. Uomini con PSA elevato la cui mp-MRI non mostrava lesioni aggressive subite da una biopsia casuale a 12 core. Su 53 uomini con una mp-RM che non mostra alcuna lesione, solo il 3,8% è stato trovato ad ospitare il cancro che era clinicamente significativo (Gleason≥7) come determinato dalla biopsia a 12 core.
L'abstract MP21-15, creato dal Dr. Jan Philipp Radtke, ha confrontato l'accuratezza del rilevamento di mp-RM con la chirurgia. Ha valutato 120 uomini sottoposti a biopsia di fusione diretta con mp-MRI prima dell'intervento. La mp-MRI ha rilevato 110 (92%) delle lesioni significative rispetto ai reperti patologici dopo l'intervento. Di questi, la biopsia a fusione ha diagnosticato l'80% di queste lesioni di alto grado. Ancora una volta, questo illustra la necessità di avere medici abili ed esperti per fare la biopsia mirata.
L'abstract MP53-02 scritto dal Dr. Joseph Mahon ha esaminato le registrazioni di 395 uomini con un PSA elevato per la presenza di un carcinoma prostatico sottostante. Tutti gli uomini avevano subito una RM-RM prima della biopsia casuale. Sono stati valutati gli uomini senza lesioni significative rilevate sul mp-RM o con lesioni di basso grado non ritenute cancerose (PI-RADS 1-2). Centosessantanove soddisfano questi criteri e sono stati inclusi nello studio. Tutti hanno subito una biopsia a 12 core casuale. Complessivamente il cancro alla prostata è stato notato in 54 (32%) uomini, 47 dei quali (88%) erano Gleason 6 o univocamente Gleason 3 + 4. Malattia significativa, cioè Gleason 4 + 3 è stata diagnosticata nel 10% degli uomini e Gleason 4 + 4 è stato notato nel 2%. In altre parole, il valore predittivo negativo di una normale mp-RM in questo particolare studio era dell'88 percento.
Estratto MP53-15 scritto da Drs. Peter Choyke e Peter Pinto hanno valutato l'accuratezza della biopsia di fusione Mp-MRI in una revisione multi-istituzionale. Gli uomini dello studio sono stati sottoposti a una risonanza magnetica iniziale seguita da biopsia a fusione, seguita da una biopsia casuale a 12 core. Il tipo di cancro alla prostata diagnosticato era suddiviso in tre categorie: a basso rischio (Gleason 6 o basso volume Gleason 3 + 4 = 7), a rischio intermedio (Gleason 3 ad alto volume = 7) e ad alto rischio (Gleason of 4 + 3 o superiore).
Un totale di 395 uomini ingenui da biopsia sono stati identificati da 4 istituzioni partecipanti. La biopsia di fusione ha diagnosticato più malattie ad alto rischio rispetto alla biopsia a 12 core (22,3% vs 20,3%). Inoltre, la biopsia di fusione ha rilevato il 18% in meno di casi di Gleason 6 (15,7% vs 19,2%). Alla biopsia di fusione mancavano solo quattro uomini con rischio intermedio e uno con alto rischio a cui era stata diagnosticata una biopsia casuale.
Cosa significa: i precedenti sei studi dimostrano che la biopsia di fusione diretta con mp-MRI diagnostica una malattia di alto grado almeno tanto quanto una biopsia casuale, se non migliore. Ma il vero vantaggio di mp-MRI su biopsia casuale è il tasso di rilevamento più basso per il cancro di basso grado. L'altra bellezza di mp-MRI è che alcuni uomini possono rinunciare completamente alla biopsia. Negli uomini che richiedono una biopsia, sono necessari molti meno biopsia.
Lo studio finale della riunione AUA pertinente a questo argomento affronta la questione dei costi.
Estratto MP53-14 scritto da Drs. Peter Choyke e Peter Pinto del National Cancer Institute di Bethesda hanno esplorato il rapporto costo-efficacia della MRI della prostata rispetto alla biopsia casuale. Il costo per 100 uomini sottoposti a biopsia casuale di $ 1.410 per uomo è $ 141.035. La biopsia casuale sarebbe falsamente negativa in 13 uomini e in 24 uomini falsamente positivi.
Il costo di una mp-MRI di $ 633 e biopsia di fusione con risonanza magnetica di $ 2,138. Il costo totale per ottenere la RM iniziale della prostata in 100 uomini con solo pazienti con una o più lesioni bersaglio sottoposte a biopsia mirata, è stato determinato in $ 107 961,69 dato che 70 uomini sarebbero stati sottoposti a MRI prostatica da sola e 30 uomini avrebbero avuto una successiva biopsia mirata. All'interno del gruppo di uomini sottoposti solo a risonanza magnetica della prostata, 7 uomini avrebbero risultati falsamente negativi e 9 avrebbero risultati falsamente positivi. La biopsia globale di fusione costerebbe il 25% in meno rispetto a una biopsia casuale.
Cosa significa: le informazioni sulla formazione di immagini della prostata dall'incontro annuale di urologia indicano che la RM multiparametrica 3T identifica accuratamente il cancro di alto grado. I vantaggi rispetto alla biopsia casuale sono molti: una minore incidenza di diagnosi di grado 6, costo inferiore, meno uomini che richiedono la biopsia e meno complicanze dalla biopsia. L'unica avvertenza da tenere a mente è che un Mp-MRI correttamente eseguito richiede attrezzature all'avanguardia e medici esperti e ben addestrati che leggono le scansioni. Pertanto, fino a quando questa tecnologia non diventerà più diffusa, potrebbe essere necessario recarsi in un'altra città per assicurarsi che la scansione venga eseguita in un centro di eccellenza.