È una terapia utile per la restenosi?
Angioplastica e stenting hanno rivoluzionato il modo di trattare la malattia coronarica , ma queste terapie hanno introdotto un nuovo tipo di problema nel mix. Questo è il problema della restenosi : blocco ricorrente nel sito di trattamento. Nei primi anni 2000, la brachiterapia o la radioterapia dell'arteria coronaria è diventata un promettente nuovo trattamento per la restenosi.
Ma mentre la brachiterapia era (ed è tuttora) abbastanza efficace per la restenosi, ora è stata largamente soppiantata dall'uso di stent a rilascio di farmaco .
La ristenosi dopo angioplastica o stent è causata dall'eccessiva crescita di tessuto nel sito di trattamento. È causata da un'eccessiva reazione di guarigione, che produce una proliferazione delle cellule "endoteliali" che normalmente rivestono i vasi sanguigni. Questa crescita del tessuto può gradualmente ri-occludere l'arteria.
La brachiterapia può trattare la restenosi uccidendo le cellule in eccesso e impedendo l'ulteriore crescita dei tessuti.
Come viene applicata la brachiterapia?
La brachiterapia viene somministrata durante una speciale procedura di cateterizzazione cardiaca. La radiazione stessa è fornita da un tipo speciale di catetere progettato per applicare la radiazione all'interno dell'arteria coronaria. Il catetere viene passato nelle arterie coronarie e attraverso il blocco causato dalla restenosi. Una volta che l'area mirata è "bloccata" dal catetere, viene applicata la radiazione.
Possono essere utilizzate due varietà di radiazioni: radiazioni gamma e radiazioni beta. Entrambi i tipi di radiazioni sono relativamente scomodi da utilizzare e richiedono la presenza di attrezzature speciali in laboratorio, l'adozione di speciali procedure precauzionali e di individui appositamente addestrati, che di solito includono un radiologo oncologo.
I cardiologi che hanno utilizzato la brachiterapia concordano sul fatto che la chiave del successo è l'esperienza dell'operatore. Si tratta di procedure complesse che richiedono più della solita esperienza del tipico cardiologo interventista.
Efficacia
Studi clinici hanno dimostrato che la brachiterapia funziona bene per alleviare la ristenosi nelle arterie coronarie e nel ridurre il rischio di ulteriori ristenosi. Inoltre, gli studi sembrano dimostrare che i pazienti ad alto rischio di restenosi (come le persone con diabete ) sembrano ottenere il massimo beneficio dalla radioterapia.
I problemi
La brachiterapia non è esente da problemi. Un unico problema riscontrato con la brachiterapia è stato l'effetto "bordo": la comparsa di nuovi blocchi su entrambi i bordi del campo di radiazione (l'area trattata con radiazioni). Questa lesione ad effetto bordo, che assume l'aspetto di un bilanciere o di un "candy-wrapper" quando visualizzata con un angiogramma, è un risultato avverso significativo che è difficile da trattare. Queste lesioni da bordo sono molto probabilmente causate da un posizionamento subottimale del catetere durante la somministrazione della brachiterapia.
Inoltre, i pazienti trattati con brachiterapia sembrano avere un aumentato rischio di trombosi tardiva dell'arteria coronaria (coaguli di sangue).
Tipicamente, se la trombosi si verifica dopo angioplastica o stent, di solito si verifica entro 30 giorni dalla procedura. Ma la trombosi tardiva (che si verifica dopo i primi 30 giorni) è stata osservata in quasi il 10% dei pazienti trattati con brachiterapia. Questa trombosi tardiva comunemente è associata a infarto del miocardio (infarto ) o angina instabile . Per ridurre questo rischio, i fluidificanti del sangue sono raccomandati per almeno un anno dopo la brachiterapia.
Perché la brachiterapia è così rara oggi?
La restenosi è stato il più grande problema irrisolto nei primi giorni di angioplastica e stenting, e per diversi anni la brachiterapia sembrava un modo promettente per affrontare la restenosi.
Tuttavia, ora è usato solo raramente.
La comparsa di stent a rilascio di farmaco ha reso la brachiterapia quasi obsoleta. Gli studi che hanno confrontato direttamente la sicurezza e l'efficacia della brachiterapia con gli stent a rilascio di farmaco per il trattamento della restenosi hanno mostrato in modo abbastanza definitivo che gli stent danno risultati migliori. Inoltre, i cardiologi sono a posto con gli stent e gli stent non richiedono l'inconveniente, le spese e l'esperienza altamente specializzata richiesta dalla brachiterapia. Non ci volle molto perché la brachiterapia abbandonasse gran parte della mappa.
Tuttavia, la brachiterapia è efficace e ragionevolmente sicura ed è stata approvata per l'uso dalla Food and Drug Administration. Alcuni centri specializzati lo offrono ancora come opzione per il trattamento della restenosi.
Oggi, la brachiterapia è generalmente considerata un'opzione solo per i pazienti che hanno avuto ristenosi ricorrenti dopo stenting e in cui gli stent a rilascio di farmaco non sono riusciti a arginare il problema. Per ricevere la brachiterapia questi pazienti devono essere indirizzati a uno dei pochi centri che offrono questo tipo di terapia.
fonti:
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Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. Approvazione FDA della brachiterapia coronaria. N Engl J Med 2001; 344: 297.
Holmes DR Jr, Teirstein PS, Satler L, et al. 3 anni di follow-up dello studio SISR (Sirolimus-Eluting Stents Versus Brachiterapia vascolare per ristenosi in-stent). JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 439.