I mandati di indennità sanitaria sono controversi
I benefici obbligatori (noti anche come "indennità di assicurazione sanitaria obbligatoria" e "mandati") sono benefici che sono richiesti per coprire il trattamento di specifiche condizioni di salute, alcuni tipi di fornitori di assistenza sanitaria e alcune categorie di persone a carico, come i bambini collocati per l'adozione. Un certo numero di prestazioni sanitarie sono imposti dalla legge statale, dalla legge federale o, in alcuni casi, da entrambi.
Tra il governo federale e gli stati, ci sono migliaia di mandati di assicurazione sanitaria.
Sebbene i mandati continuino ad essere aggiunti come requisiti di assicurazione sanitaria, sono controversi. I sostenitori dei pazienti affermano che i mandati aiutano a garantire un'adeguata protezione assicurativa sanitaria mentre altri (in particolare le compagnie di assicurazione sanitaria) lamentano che i mandati aumentano il costo dell'assistenza sanitaria e dell'assicurazione sanitaria.
Leggi sull'assicurazione malattia obbligatoria
Le leggi sulle assicurazioni sanitarie obbligatorie emesse a livello federale o statale generalmente rientrano in una delle tre categorie:
- Un requisito secondo cui i piani sanitari coprono vari servizi o trattamenti sanitari, come trattamento di abuso di sostanze, contraccezione, fecondazione in vitro, servizi di maternità, farmaci con obbligo di prescrizione medica e cessazione dell'abitudine al fumo.
- Un requisito secondo cui i piani sanitari includono la copertura per il trattamento da parte di fornitori diversi dai medici, come agopuntori, chiropratici, ostetriche infermiere, terapisti occupazionali e assistenti sociali.
- Un requisito secondo cui i piani sanitari riguardano i dipendenti e altre persone correlate, come i figli adottivi, gli studenti dipendenti, i nipoti e i partner domestici.
Le leggi sui sussidi mandati si applicano più spesso alla copertura assicurativa sanitaria offerta dai datori di lavoro e dall'assicurazione sanitaria privata acquistata da privati, tramite le borse di assicurazione sanitaria o fuori borsa .
Ma ci sono anche mandati che si applicano a Medicare e Medicaid / CHIP .
Prestazioni assicurative obbligatorie e costo dell'assicurazione sanitaria
La maggior parte delle persone - a favore o contro i mandati - concorda sul fatto che i benefici sanitari previsti aumentano i premi dell'assicurazione sanitaria. A seconda del vantaggio previsto e della definizione di tale vantaggio, l'aumento del costo di un premio mensile può aumentare da meno dell'1% a oltre il 5%.
Cercare di capire in che modo un beneficio obbligatorio incide su un premio assicurativo è molto complicato. Le leggi sul mandato differiscono da stato a stato e anche per lo stesso mandato, le norme e i regolamenti possono variare.
Ad esempio, la maggior parte degli Stati prevede la copertura per i chiropratici, ma il numero di visite consentite può variare da stato a stato. Uno stato può limitare il numero di visite del chiropratico a quattro ogni anno, mentre un altro stato può consentire fino a 12 visite chiropratiche ogni anno. Poiché i servizi chiropratici possono essere costosi, l'impatto sui premi dell'assicurazione sanitaria potrebbe essere maggiore nello stato con il beneficio più generoso.
Un altro esempio è la copertura dell'infertilità, che non è richiesta dalla legge federale, ma è richiesta da diversi stati. In tutti questi stati, c'è un'ampia variazione in termini di ciò che deve essere trattato in termini di trattamento dell'infertilità, il che significa che l'impatto sui premi differisce significativamente da stato a stato.
Inoltre, la mancanza di mandati potrebbe anche aumentare il costo dell'assicurazione sanitaria e dei premi dell'assicurazione sanitaria. Se qualcuno che ha un problema medico non ha la necessaria assistenza sanitaria perché non è coperto dalla sua assicurazione, potrebbe diventare più malata e richiedere servizi più costosi in futuro. Un esempio di ciò è il fatto che le cure dentistiche per adulti non sono uno dei benefici sanitari essenziali imposti dall'ACA, né le cure dentistiche per adulti devono essere coperte da Medicaid (alcuni Stati includono la copertura dentale nei loro programmi Medicaid, mentre altri non fanno 't). La conseguente mancanza di accesso a cure dentistiche a prezzi accessibili può portare a serie complicazioni a lungo termine.
Benefici sanitari con mandato federale
La legge federale include una serie di mandati assicurativi:
ACA benefici per la salute essenziale (EHB).
L'Affordable Care Act è stato un cambiamento radicale in termini di benefici sanitari obbligatori, creando un piano universale in termini di benefici per la salute essenziali che devono essere inclusi in ogni nuovo piano sanitario individuale e di piccoli gruppi in ogni stato. L'obbligo di includere gli EHB si applica a tutti i piani di singoli e di piccoli gruppi con date effettive del 1 ° gennaio 2014 o successive. L'elenco di EHB include:
- Servizi ambulatoriali (assistenza ambulatoriale)
- Servizi di emergenza
- Ospedalizzazione (cure ospedaliere)
- Maternità e cura dei neonati
- Servizi di disturbo mentale e di uso di sostanze
- Farmaci da prescrizione
- Servizi e dispositivi riabilitativi e abilitativi
- Servizi di laboratorio
- Assistenza preventiva e gestione delle malattie croniche ( alcune cure preventive specifiche sono gratuite per tutti i nuovi piani, indipendentemente dal fatto che il membro del piano abbia soddisfatto la franchigia).
- Servizi pediatrici, compresa la cura orale e della vista ( non è necessario coprire la copertura dentale e la visione degli adulti , e c'è una certa flessibilità in termini di mandati per il dentista pediatrico).
Ad eccezione dei servizi di assistenza preventiva e di ospedalizzazione, gli EHB non devono essere coperti da piani di grandi gruppi (in genere "grandi gruppi" sono offerti da datori di lavoro con più di 50 dipendenti, anche se ci sono quattro stati in cui "piccolo gruppo" include datori di lavoro con un massimo di 100 dipendenti ).
I piani di grandi gruppi tendono ad essere abbastanza robusti, tuttavia. E alcuni altri mandati (ad esempio, il requisito descritto di seguito) che tutti i piani offerti dai datori di lavoro con 15 o più dipendenti coprono l'assistenza alla maternità si applicano al mercato dei grandi gruppi.
Copertura di seguito di COBRA
COBRA fornisce a determinati ex dipendenti e ai loro dipendenti il diritto di continuare la copertura per un massimo di 18 a 36 mesi.
Copertura di bambini adottivi
Alcuni piani sanitari devono fornire una copertura ai minori collocati presso famiglie per l'adozione alle stesse condizioni che si applicano ai bambini naturali, sia che l'adozione sia diventata definitiva o meno.
Benefici per la salute mentale
Se un piano di salute copre i servizi di salute mentale, i limiti del dollaro annuale o del corso della vita devono essere uguali o superiori ai limiti delle prestazioni mediche regolari.
Soggiorno ospedaliero minimo per neonati e madri
In base alla legge sulla protezione della salute dei neonati e delle madri del 1996, i piani sanitari non possono limitare i benefici per la durata della degenza ospedaliera in relazione al parto per la madre o il neonato.
Chirurgia ricostruttiva dopo mastectomia
Un piano sanitario deve fornire a chi riceve benefici correlati a una mastectomia con copertura per la ricostruzione del seno su cui è stata eseguita una mastectomia.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Alle persone disabili e non disabili devono essere forniti gli stessi vantaggi in termini di premi, franchigie, limiti di copertura e periodi di attesa preesistenti.
Legge sul congedo familiare e medico (FMLA)
Richiede un datore di lavoro per mantenere la copertura sanitaria per la durata di un congedo FMLA.
Legge sui diritti in materia di occupazione e di trattamento dei servizi in uniforme (USERRA)
Dà a un dipendente il diritto alla continuazione della copertura sanitaria sotto i piani sanitari del datore di lavoro mentre è assente dal lavoro a causa del servizio nei servizi in uniforme.
Gravidanza Discrimination Act
I piani sanitari mantenuti dai datori di lavoro che hanno 15 o più dipendenti devono fornire lo stesso livello di copertura per la gravidanza rispetto ad altre condizioni.
Benefici per la salute obbligatoria dello Stato
Gli stati differiscono notevolmente nel numero e nel tipo di benefici previsti, ma in tutti e 50 gli stati, ci sono circa 2.000 mandati di benefit che sono stati messi in atto negli ultimi 30 anni.
È possibile trovare informazioni sui singoli mandati statali da diverse fonti:
- Il dipartimento assicurativo del tuo stato, a cui puoi accedere dal sito web della National Association of Insurance Commissioners
- La National Conference of State Legislatures (NCSL)
- La raccolta della Kaiser Family Foundation di State Health Facts
Secondo l'ACA, tutti i nuovi piani (singoli dal 2014) individuali e di piccoli gruppi in tutti gli stati devono includere la copertura per gli EHB, devono disporre di reti di fornitori adeguati e devono coprire condizioni preesistenti ed essere rilasciati senza riguardo per la storia medica.
Questo è lo standard minimo a cui i piani devono aderire, ma gli stati possono andare oltre i requisiti dell'ACA. Alcuni esempi di mandati benefit aggiuntivi specifici per lo stato sono la copertura dell'infertilità, la copertura dell'autismo e la limitazione dei costi extra per le prescrizioni.
Ma ci sono regole che impongono agli stati - piuttosto che agli assicuratori - di coprire il costo dei mandati di benefit che vanno oltre i requisiti dell'ACA, il che significa che alcuni stati hanno optato per applicare nuovi mandati solo a piani di grandi gruppi, che non sono soggetti al I requisiti essenziali per la salute di ACA (si noti tuttavia che i piani auto-assicurati sono regolamentati secondo le regole federali piuttosto che la supervisione dello stato, quindi non sono soggetti ai nuovi requisiti imposti dagli Stati, la maggior parte dei piani di gruppo molto grandi sono auto-assicurati).
> Fonti:
> Kaiser Family Foundation. Fatti di salute pubblica
> Conferenza nazionale dei legislatori statali. Autismo e copertura assicurativa, Leggi statali. 7 giugno 2017.
> Conferenza nazionale dei legislatori statali. La riforma dell'assicurazione sanitaria 2011-2014 ha promulgato leggi statali relative alla legge sull'affidabilità. 17 giugno 2014.
> Conferenza nazionale dei legislatori statali. Mandati di assicurazione statale e provvigione di benefici essenziali ACA. 8 marzo 2017.