Confrontando diversi approcci
Se si dispone di fibrillazione atriale , come si decide tra i due approcci di base per il trattamento dell'aritmia (ovvero, il ripristino e il mantenimento di un ritmo normale o il controllo della frequenza cardiaca)? Ci sono una serie di fattori che tu e il tuo medico dovrete prendere in considerazione nel prendere questa decisione.
Quando è appropriato l'approccio del controllo del ritmo?
Sul suo volto, l'approccio del controllo del ritmo - ripristinare e mantenere un ritmo cardiaco normale - sembrerebbe essere l'approccio giusto per chiunque.
Dopo tutto, chi vuole rimanere nella fibrillazione atriale? Il problema, naturalmente, è che i trattamenti disponibili per ottenere il controllo del ritmo nella fibrillazione atriale tendono ad essere di modesta efficacia e esporre i pazienti a rischi sostanziali.
Pertanto i medici si riservano più spesso la strategia di controllo del ritmo per i loro pazienti che sembrano avere le migliori possibilità di successo con esso, o che sono meno propensi a tollerare la fibrillazione atriale persistente anche quando la frequenza cardiaca è controllata. Tali pazienti comprenderebbero le seguenti categorie:
- Quelli la cui fibrillazione atriale sembra essere correlata a un evento transitorio, una causa reversibile o un problema medico sottostante che può essere meglio controllato. Questi potrebbero includere: ipertiroidismo ; pericardite ; embolia polmonare , polmonite o altri problemi polmonari acuti; recente procedura chirurgica; ingestione di alcol (" cuore di vacanza "); insufficienza cardiaca mal controllata; o apnea notturna non trattata. Una volta ottimizzato il trattamento di queste cause alla base della fibrillazione atriale, il paziente ha una migliore possibilità di rimanere in un normale ritmo cardiaco.
- Le persone che hanno ventricoli relativamente "rigidi" che tendono a rendere la fibrillazione atriale mal tollerata, anche quando si ottiene un adeguato controllo della frequenza. Tali condizioni includono cardiomiopatia ipertrofica , cardiopatia ipertensiva, disfunzione diastolica o stenosi aortica .
- Pazienti in cui il metodo di controllo della velocità è stato provato e non è riuscito a controllare adeguatamente i sintomi.
- Atleti e altre persone le cui occupazioni richiedono che si esibiscano al massimo della funzione cardiovascolare.
- Le persone che vogliono utilizzare un approccio di controllo del ritmo una volta che sono stati pienamente informati sui suoi potenziali limiti.
Quando è il metodo di controllo della frequenza appropriato?
A causa delle difficoltà e dei rischi associati all'approccio al controllo del ritmo della fibrillazione atriale, la maggior parte degli esperti considera il metodo di controllo della frequenza come l'approccio "predefinito" per la maggior parte dei pazienti con questa aritmia.
Non solo l'approccio di controllo della frequenza è più sicuro e molto più efficace rispetto all'approccio di controllo del ritmo, ma è anche efficace nell'eliminare i sintomi della fibrillazione atriale nella maggior parte delle persone che hanno questa aritmia. Poiché l'intero punto nel trattamento della fibrillazione atriale è quello di eliminare i sintomi, l'approccio di controllo della frequenza è comunemente abbastanza efficace nel raggiungere l'obiettivo del trattamento.
Inoltre, mentre in passato si pensava che se si potesse far sparire la fibrillazione atriale il rischio di ictus diminuirebbe notevolmente, gli studi clinici non sono riusciti a dimostrare questo risultato. Quindi, anche se viene impiegata una strategia di controllo del ritmo e sembra avere successo, i pazienti devono ancora essere trattati con farmaci anticoagulanti .
Pertanto, un importante potenziale vantaggio dell'approccio al controllo del ritmo è fallito (almeno fino ad ora) per materializzarsi.
Mantenere un ritmo normale è intrinsecamente migliore del controllo della frequenza?
Mentre sembra intuitivamente ovvio che una strategia di controllo del ritmo darebbe risultati migliori rispetto a una strategia di controllo della frequenza nella fibrillazione atriale, gli studi clinici non sono riusciti a dimostrare che questo è il caso. Invece, studi clinici randomizzati che hanno confrontato il controllo del ritmo con il controllo della frequenza in pazienti con fibrillazione atriale hanno mostrato una tendenza verso peggiori esiti clinici (compresa una maggiore incidenza di decessi, insufficienza cardiaca , ictus e sanguinamento) con l'approccio di controllo del ritmo.
La maggior parte degli esperti attribuisce questi risultati peggiori agli effetti collaterali dei farmaci antiaritmici, ma questo non è chiaro.
Linea di fondo
Per ora, gli esperti concordano sul fatto che l'approccio "predefinito" per la maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale (specialmente dopo che uno o forse due tentativi di mantenere un ritmo normale hanno fallito) è l'approccio di controllo della velocità. Tuttavia, questa decisione deve sempre essere presa congiuntamente tra il medico e il paziente, con tutti i pro e i contro di ogni approccio preso in considerazione.
fonti:
American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Society of Cardiology, et al. Gestione dei pazienti con fibrillazione atriale (compilazione delle raccomandazioni ACCF / AHA / ESC del 2006 e ACCF / AHA / HRS del 2011): un rapporto della Task Force dell'American College of Cardiology / American Heart Association sulle linee guida pratiche. Circolazione 2013; 127: 1916.
Wyse DG, Waldo AL, et al. Confronto tra controllo della frequenza e controllo del ritmo nei pazienti con fibrillazione atriale. N Eng J Med 2002; 347 (23): 1825.
Van Gelder IC, Hagens VE, et al. Confronto tra controllo della frequenza e controllo del ritmo in pazienti con fibrillazione atriale persistente ricorrente. N Eng J Med 2002; 347 (23): 1834.