Esistono due approcci generali per il trattamento della fibrillazione atriale :
- Tentare di eliminare completamente la fibrillazione atriale e ripristinare e mantenere un ritmo cardiaco normale ( Leggi la strategia di controllo del ritmo )
- Permettere alla fibrillazione atriale di persistere mentre si controlla la frequenza cardiaca ( Leggi sulla strategia di controllo della frequenza )
Date queste due opzioni, senza sapere nulla di più, quasi chiunque inizierebbe preferendo l'approccio al controllo del ritmo.
Tuttavia, nella pratica attuale, questo approccio risulta spesso meno efficace e meno sicuro rispetto all'approccio basato sul controllo dei tassi.
Il motivo per cui la strategia di controllo del ritmo è spesso un problema è che i farmaci antiaritmici sono solitamente necessari per ripristinare e mantenere un normale ritmo cardiaco. Questi farmaci tendono ad essere relativamente inefficaci, relativamente tossici o entrambi. (Si noti che in alcuni pazienti è possibile liberarsi della fibrillazione atriale con una procedura di ablazione ).
La cosa che riguarda in particolare i farmaci antiaritmici è la loro particolare tossicità, che spesso li rende difficili e relativamente rischiosi da somministrare e da assumere. Esistono due tipi generali di tossicità comunemente osservati con i farmaci antiaritmici:
- I soliti tipi di effetti indesiderati osservati con molti farmaci, come allergie, insonnia, disturbi gastrointestinali, ecc.
- Proaritmia, che pone il problema principale con i farmaci antiaritmici.
proaritmia
"Proaritmia" significa semplicemente causare aritmie cardiache. Cioè, invece di eliminare le aritmie, questi farmaci possono effettivamente produrli. I farmaci antiaritmici agiscono modificando le proprietà elettriche del tessuto cardiaco. Si scopre che ogni volta che si cambiano queste proprietà elettriche possono accadere due cose diverse: è possibile che le aritmie abbiano meno probabilità di verificarsi (che è l'obiettivo), oppure si potrebbero invece rendere più probabili le aritmie.
Peggio ancora, i tipi di aritmie prodotte con proaritmia (in contrasto con la fibrillazione atriale stessa) possono essere fatali. Pertanto, in qualsiasi momento vengano usati farmaci antiaritmici, vi è almeno un certo rischio di causare aritmie potenzialmente letali che dovrebbero rendere i medici e i pazienti riluttanti a usarli a meno che non siano realmente necessari.
Alcuni farmaci hanno maggiori probabilità di causare proaritmia rispetto ad altri e alcuni pazienti hanno maggiori probabilità di soffrire di proaritmia rispetto ad altri. La probabilità di proaritmia con un particolare farmaco in un particolare paziente deve essere presa in considerazione prima che questi farmaci vengano prescritti.
Trattamento della fibrillazione atriale
Sei farmaci antiaritmici sono spesso usati per trattare la fibrillazione atriale: propafenone (Rhythmol), flecainide (Tambocor), sotalolo (Betapace), dofetilide (Tikosyn), amiodarone (Cordarone) e dronedarone (Multaq). Per chiunque prenda questi farmaci, il trattamento deve essere attentamente individualizzato per ridurre al minimo il rischio di tossicità, ma le seguenti generalizzazioni possono essere fatte:
- Rhythmol e Tambocor sono relativamente ben tollerati purché non causino proaritmia. Nei pazienti giovani e sani, che non hanno malattie cardiache sottostanti e hanno un rischio molto basso di sviluppare malattie cardiache, causano anche una pochissima proaritmia. E in questi pazienti, possono essere una buona scelta per provare a ripristinare un ritmo normale nei pazienti con fibrillazione atriale. Sono considerati moderatamente efficaci. Tuttavia, nei pazienti che presentano qualsiasi tipo di cardiopatia di base o che sono a maggior rischio di sviluppare malattie cardiache, questi farmaci sono particolarmente suscettibili di provocare proaritmia potenzialmente letale e dovrebbero essere sempre evitati.
- Anche Betapace e Tikosyn sono relativamente ben tollerati, purché non causino proaritmia. Tuttavia, questi farmaci possono produrre proaritmia in chiunque e devono essere prese precauzioni da parte dei medici per ridurre al minimo il rischio. Infatti, nel caso di Tikosyn, la FDA ha dichiarato che i medici devono seguire un addestramento speciale prima di poter somministrare questo farmaco. Questi farmaci sono moderatamente efficaci nel controllo della fibrillazione atriale.
- Il cordarone è un farmaco antiaritmico davvero unico. Mentre è più efficace di qualsiasi altro farmaco nel trattamento della fibrillazione atriale, e mentre provoca proaritmia relativamente poco, è estremamente probabile che causi altri effetti collaterali che possono essere abbastanza significativi e anche potenzialmente letali. Di conseguenza, Cordarone dovrebbe essere evitato quando possibile. Quando viene utilizzato, deve essere effettuato un attento monitoraggio della tossicità fino a quando il paziente assume il farmaco e per diversi mesi dopo l'interruzione del farmaco. Qui puoi leggere gli aspetti unici di Cordarone .
- Multaq è un cugino di Cordarone ed è stato sviluppato con la speranza che sarebbe efficace quanto il Cordarone senza la tossicità. Ma, sebbene Multaq sia effettivamente molto meno tossico del Cordarone, non è altrettanto efficace nel controllare la fibrillazione atriale. Inoltre, Multaq non può essere usato in persone che hanno avuto insufficienza cardiaca . Ecco ulteriori informazioni sull'uso di Multaq nel trattamento della fibrillazione atriale.
La linea di fondo
Dovrebbe essere chiaro che trattare la fibrillazione atriale con farmaci antiaritmici, ovvero la strategia di cercare di ripristinare e mantenere un ritmo normale, può essere molto problematico. Per questo motivo, aggiunto al fatto che le sperimentazioni cliniche non hanno mostrato alcun beneficio generale a questa strategia di trattamento, è meglio che i pazienti evitino del tutto i farmaci antiaritmici e optino invece per una strategia terapeutica di controllo della frequenza.
fonti:
Fogoros, RN. Trattamento delle aritmie sopraventricolari. In: Fogoros, RN. Farmaci antiaritmici - Una guida pratica. Blackwell Publishing, Malden, MA: 2007.
American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Society of Cardiology, et al. Gestione dei pazienti con fibrillazione atriale (compilazione di ACCF / AHA / ESC del 2006 e raccomandazioni ACCF / AHA / HRS 2011): una relazione della Task Force sulle linee guida della American College of Cardiology / American Heart Association . Circolazione 2013; 127: 1916.