La fibrillazione atriale è una delle aritmie cardiache più comuni che colpisce solo milioni di persone negli Stati Uniti. È un ritmo cardiaco rapido e irregolare che origina dalle camere atriali (superiori) del cuore, causando comunemente palpitazioni e affaticamento. Aumenta notevolmente il rischio di ictus . Sfortunatamente, il suo trattamento rimane spesso un problema reale sia per i medici che per i pazienti.
Panoramica
Il Santo Graal nella ricerca per il trattamento della fibrillazione atriale è stato quello di sviluppare un modo per curare l'aritmia con ablazione. L'ablazione è una procedura eseguita durante uno studio di elettrofisiologia o nella sala operatoria, in cui la fonte di aritmia cardiaca di un paziente viene mappata, localizzata e quindi distrutta (cioè, ablata).
Generalmente, l'ablazione si ottiene applicando l'energia a radiofrequenza (cauterizzazione) o cryoenergy (congelamento) attraverso un catetere, per distruggere una piccola area di muscolo cardiaco al fine di interrompere l'aritmia. Mentre molte forme di aritmie cardiache sono diventate facilmente curabili usando le tecniche di ablazione, la fibrillazione atriale è rimasta una sfida.
Perché così difficile?
La maggior parte delle aritmie cardiache sono causate da una piccola area localizzata da qualche parte nel cuore che produce un'interruzione elettrica del normale ritmo cardiaco. Per la maggior parte delle aritmie, quindi, l'ablazione richiede semplicemente di localizzare quella piccola area anormale e di interromperla.
Al contrario, le interruzioni elettriche associate alla fibrillazione atriale sono molto più estese, essenzialmente comprendendo la maggior parte degli atri destra e sinistra.
I primi tentativi di ablazione della fibrillazione atriale miravano a creare un "labirinto" di cicatrici complesse e lineari in tutto l'atrio, per interrompere questa vasta attività elettrica anormale.
Questo approccio (che è stato chiamato la procedura di labirinto ) funziona abbastanza bene quando viene eseguito da chirurghi molto esperti in sala operatoria, ma richiede un intervento chirurgico a cuore aperto, con tutti i rischi associati. La creazione delle cicatrici lineari necessarie per interrompere la fibrillazione atriale è molto più difficile con una procedura di cateterizzazione.
Going After Triggers
Gli elettrofisiologi hanno imparato che possono spesso migliorare la fibrillazione atriale eliminando i "trigger" dell'aritmia, ovvero i PAC (battiti prematuri che si verificano negli atri). Gli studi suggeriscono che fino al 90% dei pazienti con fibrillazione atriale, i PAC che attivano l'aritmia derivano da aree specifiche all'interno dell'atrio sinistro, cioè vicino alle aperture delle quattro vene polmonari. (Le vene polmonari sono i vasi sanguigni che trasportano il sangue ossigenato dai polmoni al cuore).
Se l'apertura delle vene può essere isolata elettricamente dal resto dell'atrio sinistro, utilizzando uno speciale catetere progettato per questo scopo, la fibrillazione atriale può essere spesso ridotta in frequenza o addirittura eliminata.
Inoltre, sono stati sviluppati nuovi e molto avanzati (e molto costosi) sistemi di mappatura tridimensionale da utilizzare nelle procedure di ablazione nel laboratorio di cateterizzazione.
Questi nuovi sistemi di mappatura consentono ai medici di creare cicatrici di ablazione con un livello di precisione sconosciuto solo pochi anni fa. Questa nuova tecnologia ha reso l'ablazione della fibrillazione atriale molto più fattibile di quanto non fosse in passato.
Efficacia
Nonostante i recenti progressi, l'ablazione della fibrillazione atriale è ancora una procedura lunga e difficile ei suoi risultati non sono perfetti. L'ablazione funziona meglio nei pazienti che hanno episodi relativamente brevi di fibrillazione atriale - la cosiddetta fibrillazione atriale "parossistica" . L'ablazione funziona molto meno bene nei pazienti con fibrillazione atriale cronica o persistente o che presentano una significativa malattia cardiaca di base, come insufficienza cardiaca o malattia della valvola cardiaca.
Anche con pazienti che sembrano candidati ideali per l'ablazione della fibrillazione atriale, il tasso di successo a lungo termine (a tre anni) dopo una singola procedura di ablazione è solo del 50% circa. Con le procedure di ablazione ripetute, il tasso di successo è riportato fino all'80 percento. Ogni procedura di ablazione, tuttavia, espone nuovamente il paziente al rischio di complicanze. E i tassi di successo sono molto più bassi con pazienti che non sono candidati ideali.
Queste percentuali di successo sono all'incirca le stesse di quelle ottenute con i farmaci antiaritmici . Inoltre, l'ablazione con successo della fibrillazione atriale non ha mai dimostrato di ridurre il rischio di ictus. Quindi è importante continuare con la terapia per prevenire i colpi anche dopo l'ablazione.
complicazioni
Il rischio di complicanze con l'ablazione del catetere per la fibrillazione atriale è maggiore rispetto ad altri tipi di aritmie. Questo perché la durata della procedura di ablazione tende ad essere sostanzialmente più lunga con fibrillazione atriale, l'estensione della cicatrice che deve essere prodotta è in genere molto maggiore e la posizione delle cicatrici prodotte (cioè nell'atrio sinistro, di solito vicino alle vene polmonari), aumenta il rischio di complicanze.
La morte correlata alla procedura si verifica tra 1 e 5 su 1.000 pazienti con ablazione per fibrillazione atriale. Le gravi complicanze che possono portare alla morte includono tamponamento cardiaco , ictus, produzione di una fistola (connessione) tra l'atrio sinistro e l' esofago , perforazione di una vena polmonare e infezione.
Un ictus si verifica fino al due percento. Il danno a una vena polmonare (che può causare problemi polmonari che portano a una grave mancanza di respiro, tosse e polmonite ricorrente) si verifica fino al 3%. Il danno ad altri vasi sanguigni (i vasi attraverso i quali sono inseriti i cateteri) avviene nell'uno o due percento. Tutte queste complicanze sembrano essere più comuni nei pazienti di età superiore ai 75 anni e nelle donne.
In generale, sia il successo della procedura che il rischio di complicanze migliorano quando l'ablazione viene condotta da un elettrofisiologo con una vasta esperienza nell'ablazione della fibrillazione atriale.
Una parola da
Chiunque abbia una fibrillazione atriale a cui viene chiesto di prendere in considerazione la terapia di ablazione dovrebbe tenere a mente alcune cose importanti. In primo luogo, il tasso di successo della procedura, sebbene ragionevolmente buono, non è misurabilmente migliore di quello con i farmaci antiaritmici, almeno non dopo una singola procedura di ablazione.
Secondo, anche quando ha successo, il beneficio dell'ablazione è limitato al sollievo dai sintomi. Non migliora la sopravvivenza e non ha dimostrato di ridurre il rischio di ictus. Terzo, c'è un rischio non trascurabile di gravi complicazioni.
Nonostante queste limitazioni, è del tutto ragionevole considerare una procedura di ablazione se la fibrillazione atriale sta producendo sintomi che disturbano la vita, specialmente se uno o due studi di farmaci antiaritmici hanno fallito.
Basta essere sicuri che se si sta prendendo in considerazione una procedura di ablazione per la fibrillazione atriale, ti rendi conto di tutte le opzioni di trattamento per questa aritmia.
Se l'ablazione è ancora un'opzione interessante per te, dovrai assicurarti di ottimizzare le probabilità di successo della procedura. Ciò significa conoscere la propria esperienza personale dell'elettrofisiologo con le procedure di ablazione per la fibrillazione atriale.
Non accontentarti di una recitazione delle statistiche dalla letteratura medica pubblicata (che sono generalmente riportate solo dai migliori centri). Le probabilità di un buon esito sono migliorate se il medico ha una grande esperienza e ha personalmente una buona sicurezza ed efficacia con le procedure di ablazione per la fibrillazione atriale.
fonti:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Risultati a lungo termine dell'ablazione del catetere della fibrillazione atriale: una revisione sistematica e una meta-analisi. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
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Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Ablazione con radiofrequenza vs farmaci antiaritmici come trattamento di prima linea della fibrillazione atriale parossistica (RAAFT-2): uno studio randomizzato. JAMA 2014; 311: 692.