I pazienti possono avere più modi per ottenere l'assicurazione sanitaria di quanto pensino
Come puoi assicurarti che il trattamento di cui ho bisogno sia coperto dalla mia assicurazione sanitaria ? Conoscere la polizza assicurativa, capire le opzioni e parlare con il medico.
"Le persone fanno supposizione se il medico le ordina, sarà coperto", afferma JP Wieske del Council for Affordable Insurance, un gruppo di pressione del settore assicurativo.
Tuttavia, i medici vedono le tue condizioni da un punto di vista medico, non da un punto di vista assicurativo.
Dal momento che vedono i pazienti che hanno una varietà di fornitori di assicurazioni, spesso non sono consapevoli della copertura fornita da una particolare azienda o piano in quanto i pazienti sono - o dovrebbero esserlo.
Le polizze assicurative sono orientate verso un'ampia popolazione, quindi gli articoli coperti sono basati su procedure mediche standard per il paziente medio. I pazienti, però, hanno più alternative - e più successi - nella negoziazione dei costi e dei benefici per la salute di quanto molti realizzino.
Effetto sulla copertura della legge Affordable Care
L'Affordable Care Act, emanata nel 2010 (ma implementata principalmente nel 2014) ha apportato cambiamenti radicali ai regolamenti che riguardano la copertura assicurativa sanitaria, in particolare nei mercati dei singoli e dei piccoli gruppi.
Secondo le nuove regole, i piani sanitari non possono escludere condizioni preesistenti o applicare periodi di attesa preesistenti (si noti che questa regola non si applica ai piani di mercato individuali nonna o grandfathered - il tipo che si acquista da soli, al contrario di ottenere da un datore di lavoro - ma nessuno è stato in grado di iscriversi a un piano di mercato individuale grandfathered dal marzo 2010, o in un piano di mercato individuale nonna dalla fine del 2013).
Quindi, se ti stai iscrivendo al piano del tuo datore di lavoro o acquisti un nuovo piano nel mercato individuale, non dovrai più preoccuparti di avere un periodo di attesa o di esclusione per la tua condizione preesistente.
Inoltre, tutti i piani non-grandfathered devono coprire un elenco completo ( ma specifico ) di cure preventive senza alcuna condivisione dei costi (cioè, non devi pagare niente altro che i tuoi premi), e tutti i non-non-figli, non- i piani individuali e in piccoli gruppi di nonna devono anche coprire i benefici sanitari essenziali dell'ACA senza limiti di dollari per la copertura.
Tutti i piani, compresi i piani per i nonni, sono vietati dall'applicare i massimali dei sussidi vitalizi per i benefici sanitari essenziali. I piani per i grandi gruppi non devono coprire i benefici per la salute essenziali, né i piani individuali o di piccoli gruppi di grandfathering o grandmother. Ma nella misura in cui coprono i benefici sanitari essenziali, non possono interrompere la copertura in un punto particolare come risultato di un limite di sussistenza per tutta la vita (i piani grandfathered possono ancora avere massimali annuali sui benefici sanitari essenziali).
Tutte queste disposizioni hanno contribuito a garantire che le persone ricevano meno smentite di richieste rispetto al passato. Ma nessuna politica copre tutto. Gli assicuratori rifiutano ancora le richieste di autorizzazione precedenti e le richieste vengono comunque respinte. In definitiva, l'onere è su ciascuno di noi per garantire che comprendiamo cosa copre la nostra politica, cosa non copre e come fare appello quando un assicuratore non copre qualcosa.
Cosa fare quando una procedura o un test non sono coperti
Chiedi informazioni sulle alternative: un test o un trattamento simile coperto dalla tua assicurazione sarà altrettanto efficace di uno che non lo è?
Parlate con l'ufficio del vostro medico: se avete intenzione di pagare di tasca propria perché la procedura non è coperta dall'assicuratore, parlate con l'ufficio del vostro medico per vedere se è possibile ottenere uno sconto.
Di solito è meglio parlare con un responsabile dell'ufficio o un assistente sociale rispetto al medico. Il successo è ancora più probabile se parli con qualcuno di persona, piuttosto che al telefono, e non prendere nessuna risposta per una risposta al primo turno, secondo il National Endowment for Financial Education.
Ricorso al fornitore di assicurazione : chiedi al tuo medico i codici medici delle procedure raccomandate e controlla il processo di ricorso della compagnia assicurativa. Se il tuo piano sanitario è non-grandfathered (cioè, è entrato in vigore dopo il 23 marzo 2010), l'Affordable Care Act richiede che aderisca alle nuove regole per un processo di revisione interno ed esterno.
Indagare sugli studi clinici: se sei un candidato per una sperimentazione clinica, i suoi sponsor possono coprire il costo di molti test, procedure, prescrizioni e visite mediche. La tua compagnia assicurativa può negare la copertura della sperimentazione clinica stessa, ma non può discriminare te per aver partecipato alla sperimentazione clinica e deve continuare a seguire le cure di routine in rete (ad esempio, cure non sperimentali) mentre stai partecipando alla clinica prova. Questi requisiti fanno parte della Affordable Care Act. Prima del 2014, quando l'ACA ha cambiato le regole, gli assicuratori in molti stati potevano negare tutta la copertura mentre un paziente partecipava a una sperimentazione clinica. Questo non è più permesso, grazie all'ACA.
Ottenere un secondo parere: un altro medico può suggerire trattamenti alternativi, o lui o lei può confermare il parere del medico primario. Molte compagnie assicurative pagano per le seconde opinioni, ma controlla con le tue per vedere se devono essere seguite eventuali procedure speciali. Il tuo medico, amici o parenti degni di fiducia, ospedali universitari e società mediche possono fornirti nomi di professionisti medici.
Se tutto il resto fallisce, suggerire un piano di pagamento: se il trattamento è essenziale e non coperto da assicurazione, chiedere al proprio medico di lavorare con voi per pagare il conto in un periodo di tempo.
> Fonti:
> Centri per servizi Medicare e Medicaid. Centro di informazione dei consumatori e vigilanza assicurativa. Domande frequenti sull'implementazione della legge Affordable Care-Set 15.
> Dipartimento di salute e servizi umani. Decisioni del piano sanitario allettanti.
> HealthCare.gov. Diritti e protezioni di assicurazione sanitaria. Piani sanitari di grandfathering.
> Conferenza nazionale dei legislatori statali. Vantaggi dell'assicurazione malattia obbligatoria e leggi statali. Aggiornato a dicembre 2015