Argomenti a favore e contro lo screening del cancro polmonare
Se hai guardato le notizie negli ultimi anni, probabilmente hai ascoltato parte del dibattito sullo screening del cancro del polmone. In primo luogo, la discussione riguardava se Medicare dovesse coprire lo screening TC del cancro del polmone in coloro che soddisfacevano determinati criteri. Nel febbraio del 2015, tale decisione è stata messa a riposo dal momento che Medicare copre ora questo test. La ragione degli argomenti è stata la scoperta - in un ampio studio medico chiamato National Canc Cancer Screening Trial - che lo screening CT a basso dosaggio (LDCT) potrebbe ridurre le morti per cancro al polmone del 20%, o 18.000 cittadini statunitensi ogni anno.
Sembrerebbe tutto bene, tuttavia uno studio del 2016 ha rilevato che meno della metà dei medici di famiglia concordava sul fatto che lo screening del cancro del polmone fosse una buona idea e molti non erano a conoscenza delle raccomandazioni specifiche. Inoltre, molti di questi medici continuano ad ordinare radiografie del torace come test di screening per il cancro del polmone. Questo, a sua volta, ha portato a una domanda comune:
"Perché il mio dottore non ordina un test che potrebbe salvarmi la vita?"
Quali sono gli argomenti a favore e contro lo screening del cancro del polmone e quali organizzazioni supportano questi argomenti? Diamo un'occhiata a queste posizioni e confrontiamo lo screening del cancro del polmone con altri test di screening del cancro attualmente disponibili.
* Medicare ora copre lo screening del cancro del polmone per quelli di età compresa tra 55 e 77 anni, che continuano a fumare o lasciare negli ultimi 15 anni, e hanno fumato per almeno 30 pacchetti-anno. Lo screening richiede la firma di un medico (o un non-medico qualificato) e richiede che una persona sottoposta a screening incontri il proprio medico per il counseling per prendere parte a una visita decisionale condivisa prima che l'ordine sia scritto.
Chi trae vantaggio dallo screening del cancro del polmone?
Dopo troppi anni senza alcun test di screening efficace per il cancro del polmone, il National Canc Cancer Screening Trial (NLST) ha rilevato che lo screening CT (LDCT) a basse dosi può salvare vite umane tra le persone che soddisfano determinati criteri. Nelle persone che soddisfano questi criteri, lo screening LDCT annuale può ridurre le morti per cancro del polmone del 20% - un numero che si traduce in decine di migliaia di americani ogni anno.
Sulla base dei risultati degli studi, la United States Preventive Task Force (USPSTF) ha raccomandato lo screening per:
- Adulti di età compresa tra 55 e 80 anni che hanno una storia di fumetti di 30 anni , e
- Continua a fumare o smettere di fumare negli ultimi 15 anni
Lo screening può essere appropriato anche per altre persone, come quelle che sono state esposte all'amianto, una storia di tubercolosi, esposizione al radon , mutazioni del gene BRCA2 e altre condizioni.
Motivi per essere eccitato a proposito di Screening del cancro al polmone LDCT
- Attualmente, almeno il 40 percento delle persone con cancro ai polmoni viene diagnosticato quando la malattia ha già progredito fino al cancro del polmone in stadio 4 .
- Il tasso di sopravvivenza del cancro del polmone a 5 anni complessivo è di poco superiore al 17%.
- Quando il cancro ai polmoni viene rilevato nelle fasi precedenti, la sopravvivenza è più elevata.
- Altre forme di screening che sono state valutate fino ad oggi, come le radiografie del torace e la citologia dell'espettorato , non sono state trovate per ridurre le morti.
- Il cancro al polmone è la principale causa di decessi per cancro negli uomini e nelle donne negli Stati Uniti. Uccide quasi il doppio delle donne rispetto al cancro al seno.
- Recentemente è stato anche scoperto che alcuni fumatori che hanno lo screening LDCT hanno maggiori probabilità di dimettersi rispetto a quelli che non hanno eseguito il test. Anche se è troppo presto per dirlo, la conoscenza di altre malattie causate dal fumo suggerisce che, come vantaggio aggiuntivo, lo screening del cancro del polmone può ridurre il rischio di malattie cardiache, BPCO e altro.
- Tra i beneficiari di Medicare, si ritiene che lo screening LDCT annuale possa più che raddoppiare la percentuale delle diagnosi di cancro del polmone in fase iniziale (come confronto rapido, il tasso di sopravvivenza a 5 anni per il carcinoma polmonare non a piccole cellule di stadio 1 è tra il 60 e l'80%. Per lo stage 2 lo è Dal 40 al 50 percento. Per la fase 4 è inferiore al 5%.) Si ritiene che questo screening identificherà 54.000 ulteriori tumori polmonari all'anno (32.000 in una fase iniziale).
- Se le linee guida sullo screening venissero implementate immediatamente e se tutti coloro che soddisfano i criteri per lo screening saranno sottoposti a screening, 18.000 vite potrebbero essere salvate ogni anno.
Potenziali problemi associati allo screening
Qualsiasi test di screening presenta alcuni problemi. Molti di voi probabilmente sanno di qualcuno che ha avuto uno spavento in una mammografia - solo per sentire che era solo uno spavento. Alcuni dei problemi con lo screening del cancro del polmone possono includere:
- Falsi positivi
- Falsi negativi
- sovradiagnosi
- Esposizione alle radiazioni
Quando è coperto il cancro al polmone?
La United States Preventive Task Force (USPSTF) ha raccomandato lo screening del cancro del polmone come procedura di Grado B. Ai sensi dell'Affordable Care Act (ACA), gli assicuratori privati sono tenuti a coprire le procedure di screening con un grado B o superiore (vedi sotto). Questo è efficace a gennaio 2015. Lo screening è coperto dal Dipartimento dell'Energia, il Dipartimento degli affari dei veterani (per fortuna, visto che i veterani hanno un rischio elevato di cancro ai polmoni) e altri.
Che dire di Medicare?
Ad aprile, il Comitato consultivo per lo sviluppo e la copertura dell'evidenza di Medicare (MEDCAC) ha votato contro lo screening del carcinoma polmonare LDCT per i beneficiari - in altre parole, non è coperto come un "beneficio per la salute essenziale" senza costi. Il motivo è che non sono sicuri che i benefici supereranno i danni in questa popolazione. In contrasto con gli assicuratori privati, i benefici di Medicare non sono coperti dalla legge sull'affidabilità . Una decisione definitiva non sarà presa fino a febbraio 2015.
Chi è a sostegno dello screening del cancro del polmone?
Una rapida revisione del Web trova le seguenti organizzazioni a supporto dello screening per il cancro del polmone (sono contrarie alla decisione di Medicare :)
- The American Medical Association (AMA)
- L'American College of Radiology (ACR)
- La Lung Cancer Alliance (LCA) - LCA ha presentato una richiesta formale per una Determinazione della copertura nazionale per lo screening del cancro del polmone.
- La Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti (USPSTF)
- L'American Society of Clinical Oncology
- L'American Cancer Society (ACS)
- The Society of Thoracic Surgeons (STS)
- Molti senatori e rappresentanti statali
Chi non supporta lo screening del cancro del polmone
A partire da ottobre 2016, l'American Academy of Family Practice afferma che esistono prove sufficienti per escludere o escludere lo screening.
Argomenti / controargomentazioni a sostegno dello screening del cancro del polmone - Confronto tra mele e mele
- Medicina basata sull'evidenza Lo screening del cancro del polmone è stato dimostrato tramite medicina basata sull'evidenza per salvare vite umane. Uno studio recente dice che lo screening del tumore al seno non lo fa. Una recente revisione di PLos One ha rilevato che lo screening mammografico ha un modesto effetto sulla mortalità nelle donne di età compresa tra 50 e 69 anni e effetti non significativi per le donne di età superiore ai 70 anni. Lo screening del cancro polmonare dovrebbe ridurre significativamente le morti per cancro polmonare Gruppo di età Medicare Nonostante questo, Medicare paga per mammografie ma non paga per lo screening del cancro del polmone.
- Problemi di costo - Il costo per coprire lo screening del cancro del polmone per i beneficiari di Medicare è notevole, ma si traduce in circa $ 3 al mese per beneficiario. Il costo dello screening per il cancro al seno per i beneficiari di Medicare si traduce in circa $ 2,50 al mese. Si noti che il $ 3 al mese per lo screening del cancro del polmone include il follow-up (per esempio per cercare i falsi positivi), ma i $ 2,50 al mese per lo screening del cancro al seno non includono test e procedure di follow-up. Guardando altri numeri in altri studi, si pensava che costasse a Medicare 2 miliardi di dollari l'anno per offrire lo screening per il cancro del polmone rispetto agli 1,08-3,3 miliardi di dollari per le mammografie. Considera che sia i beneficiari che i maschi beneficeranno delle scansioni polmonari, ma la maggior parte delle volte solo le donne ricevono mammografie. Non entrerò nel costo del trattamento. Lo screening, ovviamente, aumenterebbe il numero di interventi chirurgici per il cancro del polmone a causa dell'aumento delle diagnosi in fase iniziale e, naturalmente, è più costoso coprire i costi di sopravvivenza e follow-up del cancro rispetto alla morte. Potremmo soppesare i costi di questo trattamento dei tumori polmonari in stadio iniziale con i costi della gestione del cancro del polmone in fase avanzata e dei problemi di fine vita, ma preferirei non andarci. Dal capezzale, non c'è paragone. Sì, ho visto il dolore mentre le persone si riprendono dall'intervento, ma impallidisce rispetto al dolore di fine vita con metastasi ossee e mancanza di respiro.
- Argomento per concentrarsi sulla cessazione del fumo . Sì, questo è importante, tuttavia, non aiuterà coloro che sono candidati per lo screening che ha lasciato negli ultimi 15 anni. È interessante notare ancora una volta che, come notato sopra, lo screening migliora il tasso di cessazione del fumo in alcune persone (e in modo più efficace in base ai numeri rispetto ai programmi e agli aiuti che abbiamo a disposizione). Ma molto importante - se vogliamo trattare quelli a rischio del cancro del polmone, ugualmente a quelli a rischio di altre forme di cancro, abbiamo bisogno di fare una delle 2 cose. O Medicare dovrebbe coprire lo screening LDCT per il cancro del polmone, o utilizzare la stessa forma di discriminazione nei confronti delle persone a rischio di altre forme di screening del cancro. Ad esempio, se Medicare preferisce pagare per la cessazione del fumo anziché lo screening del cancro del polmone, ne consegue logicamente che dovrebbe pagare per educare le donne ad allattare i loro bambini, piuttosto che pagare per mammografie. Ne conseguirebbe anche che Medicare dovrebbe concentrarsi sull'incoraggiare l'esercizio piuttosto che coprire le colonscopie poiché in alcuni casi il cancro del colon è associato a uno stile di vita sedentario. (Sì, sono faceto, ma è importante continuare a confrontare le mele con le mele, e questa decisione mi preoccupa che lo stigma del cancro ai polmoni possa avere un ruolo nella decisione.) Nella sua classe di storia del mondo quest'anno uno dei miei ai bambini è stata fatta questa domanda. "Qual era il posto peggiore per essere uno schiavo?" La risposta era nei Caraibi, perché invece di nutrire e prendersi cura dello schiavo, era più economico "usarlo" e comprarne un altro, per qualche ragione quel pensiero mi veniva in mente mentre perlustravo questo argomento.
- Falsi positivi - Sì, lo screening del cancro del polmone ha come risultato falsi positivi. Così fa lo screening del cancro al seno. I falsi positivi sono stati osservati in oltre il 25% delle persone sottoposte a screening del cancro del polmone, che richiedono ulteriori scansioni e talvolta procedure invasive. Dei pazienti seguiti con mammografie annuali per 10 anni, l'incidenza dei falsi positivi era del 50-60%. Inoltre, su 90.000 pazienti seguiti per 25 anni con screening mammografico, il 22% è stato sottoposto a overdiagnosi o trattamento con terapia non necessaria. Eppure la mammografia è un beneficio coperto da Medicare, ma lo screening del cancro del polmone non è come si pensa che i danni (falsi positivi, sovradiagnosi) possano superare i benefici (un tasso di sopravvivenza migliorato del 20%). MEDCAC prevede che dovrà affrontare una fuga precipitosa di rosa se dovessero trattare mele come mele e rifiutarsi di coprire mammografie a causa del rischio di falsi positivi?
- Esposizione alle radiazioni - Abbiamo appreso che l'esposizione alle radiazioni mediche non è priva di rischi.
- Grado B USPSTF - La Task Force preventiva degli Stati Uniti emette "voti" che esaminano il vantaggio derivante dalla fornitura di un servizio ai pazienti. Grado B significa che l'USPSTF raccomanda il servizio in quanto vi è un'elevata certezza che il beneficio netto è moderato o che esiste una moderata certezza che il beneficio netto sia moderato o sostanziale. Per lo screening del cancro del polmone, lo screening LDCT è classificato come Grado B per i pazienti appropriati come discusso sopra. Anche lo screening del cancro al seno tramite mammografia è considerato di grado B per le donne ogni 1 o 2 anni dopo i 40 anni.
- Discussione su ciò che abbiamo appreso dallo screening del cancro alla prostata - Un altro argomento sul Web è che dovremmo essere cauti nello screening del cancro del polmone e usare l'esempio dello screening del cancro alla prostata come esempio. Per anni, gli uomini sono stati incoraggiati a sottoporsi a screening per il cancro alla prostata, ei test del PSA sono diventati una parola familiare. Una revisione Cochrane di molti studi ha ora rilevato che lo screening del cancro alla prostata non riduce la mortalità specifica per cancro alla prostata (decessi) o la mortalità complessiva. Inoltre, il danno (da sovradiagnosi e sovra-trattamento) è stato valutato come comune e moderato. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per il cancro alla prostata è del 99%. Questo è il confronto tra mele e mele?
- I pazienti sono esperti . Dicendo che non sono sicuri che i benefici superino i rischi in questa popolazione, Medicare nega ai pazienti il diritto di prendere decisioni istruite da soli - decisioni che vengono spesso prese con l'aiuto di un medico che può a sua volta aiutare i pazienti interessati a intraprendere lo screening soppesare i rischi e i benefici per la loro particolare salute e situazione. Le persone sono tenute a prendere queste decisioni quotidianamente, alcune delle quali possono essere molto importanti per una vita sana, come avere buone gomme per la propria auto.
- I poveri diventeranno più poveri (o moriranno) e i ricchi diventeranno più ricchi (o vivi). Il costo delle scansioni CT di screening varia, ma in generale sono comprese nell'intervallo di $ 350. Alcune persone su Medicare possono permettersi di pagare autonomamente questo importo, mentre altri non possono. Gli studi hanno scoperto che le persone hanno meno probabilità di sottoporsi a test di screening per l'individuazione precoce della malattia quando devono pagare di tasca propria, e soprattutto quando il costo richiederebbe loro di rinunciare a qualcos'altro, ad esempio il cibo.
- Giustizia. Sembrerebbe un'ingiustizia basata sulle note di cui sopra, che quelli a rischio di cancro ai polmoni non vengono trattati allo stesso modo. Come disse una volta Martin Luther King, "L' ingiustizia ovunque è una minaccia alla giustizia ovunque ". Quali altre minacce si nascondono nella cura della salute dei nostri cittadini?
Riassumendo e passi successivi
Se tu o una persona cara soddisfano i criteri per lo screening del cancro del polmone, c'è speranza. Medicare deve ancora prendere una decisione definitiva sulla copertura. Se hai un'assicurazione privata supplementare (o sei un veterano, tra gli altri assicuratori) sei fortunato. Come notato sopra, l'Affordable Care Act richiede che queste proiezioni siano coperte. Le opzioni se non si dispone di un supplemento includono auto-paganti per il test. Sebbene attualmente Medicare non copra lo screening del cancro del polmone, hai il diritto di fare il test e di pagarlo da solo. Se viene scoperto un cancro ai polmoni quando si paga da sé per un test di screening, a Medicare verrà quindi richiesto di pagare le cure.
> Fonti
Centri per assistenza sanitaria statale e servizi governativi. Memo decisionale per lo screening del cancro polmonare con tomografia computerizzata a bassa dose. Accesso 02/07/15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm
Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K. e D. Friedman. Conoscenza degli atteggiamenti verso l'uso e della tomografia computerizzata a bassa dose per lo screening del cancro del polmone tra i medici di famiglia. Cancro 2016. 122 (15): 2324-31.
Gross, G. et al. Il costo dello screening per il cancro al seno nella popolazione di Medicare. JAMA Internal Medicine . 2013. 173 (3): 220-6.
IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M. e P. Dahm. Screening per il cancro alla prostata. Cochrane Database di revisioni sistematiche . 2013 31 gennaio.
Irvin, V. e R. Kaplan. Mammografia da screening e mortalità per cancro al seno: meta-analisi di studi semi-sperimentali. PLoS One . 2014 2 giugno.
Tammemagi, M. et al. Impatto dei risultati dello screening del cancro del polmone sulla cessazione del fumo. Ufficiale del National Cancer Institute . 2014. 106 (6): dju084.