Comprensione del retinoblastoma

Sintomi, diagnosi, trattamenti e prognosi

Il retinoblastoma è un tumore dell'occhio e costituisce circa il 3-4% dei tumori infantili. Si trova più spesso nei bambini e nei bambini piccoli, e anche se la prognosi era scarsa in passato, la maggior parte dei bambini sopravvive alla malattia.

Panoramica sul retinoblastoma

Il retinoblastoma è un raro cancro infantile che si verifica in circa uno su 20.000 bambini.

Inizia nei tessuti nervosi che rilevano la luce nella parte posteriore dell'occhio (la retina) e l'80% dei casi si verifica nei bambini di età inferiore ai 3 anni. Il cancro si riscontra molto raramente nei bambini di età superiore ai 5 anni.

Mentre il retinoblastoma una volta ha avuto una prognosi molto sfavorevole, circa 9 su 10 bambini sopravvivono, e molti hanno anche la vista. Detto questo, il trattamento può essere intenso per i genitori che affrontano questa condizione nei loro figli e il supporto è estremamente necessario.

Diamo un'occhiata ai sintomi comuni e come viene trattato il retinoblastoma. Poiché la condizione a volte è ereditaria, parleremo anche della genetica del retinoblastoma e di ciò che dovresti sapere se è stato diagnosticato un bambino nella tua famiglia.

Anatomia dell'occhio e retina

Capire i sintomi del retinoblastoma è più facile da capire se si considera l'anatomia dell'occhio.

La retina comprende lo strato interno della parte posteriore dell'occhio ed è costituita da cellule nervose che rilevano la luce (fotorecettori) chiamate verghe e coni.

La retina è molto sottile, spessa circa 1/5 di millimetro e circa le dimensioni di un quarto.

Quando osservi un'immagine, l'immagine è diretta attraverso la tua pupilla e focalizzata sulla retina. Queste cellule nervose trasmettono quindi un segnale elettrico di quell'immagine alla parte del cervello che elabora la visione (i lobi occipitali).

Sintomi del retinoblastoma

Il retinoblastoma viene spesso diagnosticato durante le visite ben educate con il pediatra o anche dopo che uno dei segni diagnostici è stato annotato su una fotografia. I sintomi possono includere:

• Riflesso pupillare bianco (leucocoria): quando un pediatra emette una luce e guarda negli occhi del bambino, vede qualcosa chiamato "riflesso rosso". La retina è caricata con vasi sanguigni che rendono l'area osservata oltre la pupilla rossa. Quando è presente un retinoblastoma, quest'area può apparire bianca. A volte la condizione è sospettata se una fotografia degli occhi di un bambino rivela un riflesso bianco.
• Occhio pigro (strabismo): gli occhi di un bambino possono sembrare che guardano in direzioni diverse o hanno un aspetto strabico. Tieni presente che un aspetto strabico nei neonati può essere normale fino all'età di 3 o 4 mesi. Alcuni bambini con retinoblastoma sembrano anche strizzare gli occhi eccessivamente.
• Riflesso luminoso assente: il pediatra farà brillare una luce sulle pupille del bambino per vedere se si contraggono. Se è presente un retinoblastoma, questo riflesso può essere assente in un occhio.
• Inciampuglio dell'occhio, arrossamento, dolore o gonfiore
• Glaucoma (aumento della pressione nell'occhio): il glaucoma può verificarsi quando le cellule tumorali bloccano i normali percorsi di drenaggio dell'occhio.

Diagnosi di retinoblastoma

Di solito, una diagnosi di retinoblastoma viene inizialmente sospettata sulla base di un riflesso pupillare bianco durante un esame well-child. (Per i bambini che portano la mutazione, vedi sotto). Come notato sopra, i genitori a volte sospettano che qualcosa non va quando vedono un riflesso bianco della pupilla su una fotografia del bambino. È disponibile anche un'applicazione per smartphone che è stata progettata per lo screening di questa reflex.

Gli studi di imaging vengono spesso eseguiti successivamente. Un ultrasuono o OCT (tomografia a coerenza ottica) è spesso il primo test e può fornire informazioni importanti sullo spessore di un tumore. Questo studio risparmia anche al bambino il rischio di radiazioni.

Spesso viene consigliata anche una risonanza magnetica, per esaminare ulteriormente l'area, ed è un test eccellente per visualizzare anomalie dei tessuti molli come un retinoblastoma. A volte è necessaria una TC poiché le calcificazioni sono più facili da rilevare su una TC, ma espone il bambino al rischio di radiazioni, quindi di solito non è il test principale per il follow-up.

A differenza di molti tumori, una biopsia del tumore di solito non è necessaria poiché i risultati dell'esame da soli spesso fanno la diagnosi (ci sono pochissime condizioni che sono simili nell'aspetto). Il rischio di una biopsia può includere danni all'occhio e al nervo ottico nonché la possibilità che le cellule tumorali possano essere seminate, con conseguente diffusione del tumore.

Se si teme che il cancro si sia diffuso oltre l'occhio, si possono fare test mirati alla ricerca di una malattia metastatica . Questi possono includere una puntura lombare (per cercare le cellule tumorali nel liquido spinale), uno studio del midollo osseo (per cercare prove di cellule tumorali nel midollo osseo), o una scintigrafia ossea (per cercare metastasi ossee).

Alcuni bambini hanno anche tumori della ghiandola pineale (retinoblastoma trilaterale), quindi gli studi di imaging per valutare questa parte del cervello (come la risonanza magnetica) possono essere importanti.

Diagnosi differenziale: quale altro potrebbe essere?

Esistono in realtà pochissime condizioni simili al retinoblastoma, rendendo più semplice la diagnosi basata su un solo esame e studi di imaging. Altre condizioni che possono apparire simili includono:

• Malattia da Coates: la malattia da Coates è una rara malattia congenita (ma non ereditaria) caratterizzata da vasi sanguigni anormali dietro la retina. I vasi anormali causano perdite di sangue nella parte posteriore dell'occhio. La fuoriuscita di sangue può causare l'accumulo di tessuto adiposo (che ha un aspetto giallo biancastro) che può essere confuso con un retinoblastoma.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis è un nematodi cane che a volte viene trasmesso agli esseri umani da cani infetti. Il parassita tende a crescere nella parte posteriore dell'occhio (così come in altri luoghi) e può portare al distacco della retina .
• Retinopatia della prematurità: la retinopatia della prematurità è una condizione correlata alla crescita eccessiva dei vasi sanguigni negli occhi e si riscontra più spesso nei bambini nati prima della 31a settimana di gestazione.
• Persistente corpo primario iperplastico (PHPV): PHPV è un raro problema congenito nei bambini causato da vasi sanguigni anormali del feto nell'occhio.
• Epitelioma intraoculare: il medulloepitelioma intraoculare è un raro tumore congenito che inizia nel corpo ciliare piuttosto che nella retina.

Cause e fattori di rischio

Non è certo quale causa le mutazioni responsabili dello sviluppo del retinoblastoma. Con molti tumori, la dieta, l'esercizio fisico e le esposizioni ambientali giocano un ruolo, ma poiché il retinoblastoma di solito si sviluppa poco dopo, o anche prima della nascita, questi fattori probabilmente svolgono un ruolo molto più piccolo. Sappiamo che la genetica gioca un ruolo in una percentuale significativa di questi tumori.

Genetica del retinoblastoma

Il retinoblastoma può verificarsi a causa di una mutazione genetica in un gene noto come RB1 trovato sul tredicesimo cromosoma. Questo gene è un gene soppressore del tumore , che codifica per proteine ​​che limitano la crescita delle cellule. Questo è ereditato in modo autosomico dominante e il gene anormale può essere ereditato dalla madre o dal padre. Esistono anche altre mutazioni, come quelle in MYCN associate alla malattia.

Con le mutazioni RB1 si pensa che circa il 25% sia mutazioni della linea germinale (ereditate da un genitore) e l'altro 75% acquisite (mutazioni che si verificano durante lo sviluppo fetale). Per i bambini che hanno la mutazione in RB1 (ereditata da un genitore o quando la mutazione si verifica all'inizio della gestazione) la possibilità di sviluppare il retinoblastoma (penetranza) è del 90 percento.

Il retinoblastoma ereditario è spesso bilaterale e si verifica in età più giovane rispetto al retinoblastoma sporadico. Il retinoblastoma ereditario può anche essere multifocale, con diversi tumori che si sviluppano contemporaneamente. I bambini che hanno un retinoblastoma ereditario sono anche a rischio di sviluppare altri tumori in futuro.

Retinoblastoma stadiazione

Gli stadi del retinoblastoma possono essere suddivisi negli stadi da I a IV come altri tumori, ma vengono spesso utilizzati diversi sistemi di classificazione. (La fase I si riferisce ai tumori in cui l'occhio può essere preservato, e dalla fase II alla IV sono i cancri in cui viene rimosso un occhio). Poiché la malattia è di solito catturata in precedenza nei paesi sviluppati, vengono spesso utilizzati altri sistemi di stadiazione.

Ci sono due fasi principali della malattia:

• Tumori intraoculari che si trovano nell'occhio
• Tumori extraoculari che si estendono oltre l'occhio. Questi sono ulteriormente suddivisi in tumori extraoculari orbitali in cui vi è diffusione in tutta la regione dell'occhio (l'orbita) e tumori extraoculari metastatici che si sono diffusi al cervello, midollo osseo, ossa o altre regioni.

Negli Stati Uniti e in altri paesi sviluppati, il retinoblastoma viene solitamente diagnosticato nello stadio intraoculare.

I tumori intraoculari sono ulteriormente classificati nelle seguenti fasi:

• A-Include tumori con diametro inferiore a 3 mm (millimetri) e non coinvolgono il disco ottico (il centro della visione)
• B: maggiore di 3 mm di diametro
• C-Qualsiasi tumore piccolo e ben definito che si è diffuso sotto la retina o nell'umore vitreo
• D-Qualsiasi tumore grande o mal definito che si è diffuso sotto la retina o nell'umore vitreo
• I tumori E-Large che si sono diffusi nella parte anteriore dell'occhio, sono complicati dal glaucoma o dal distacco della retina. Con questi tumori può essere difficile salvare l'occhio.

Quando il retinoblastoma si diffonde, può invadere le restanti aree dell'occhio (il globo). I siti più comuni di metastasi a distanza comprendono i linfonodi, il cervello e il midollo spinale, il fegato, il midollo osseo e le ossa.

Opzioni di trattamento del retinoblastoma

I trattamenti ideali per il retinoblastoma dipendono dallo stadio del tumore, dalla sede del tumore, dal tumore unilaterale o bilaterale e da altri fattori. Per i tumori più piccoli, viene spesso usata la chemioterapia insieme a trattamenti focali.

Gli obiettivi del trattamento includono:

• Salvare la vita del bambino
• Salvare l'occhio (o gli occhi) se possibile
• Preservare più visione possibile
• Ridurre gli effetti collaterali a lungo termine legati al trattamento

Le opzioni di trattamento includono:

• Chemioterapia: la chemioterapia può essere utilizzata da sola o per ridurre le dimensioni del tumore prima dell'intervento chirurgico. Diversi tipi di chemioterapia possono essere usati con la chemioterapia intra-arteriolare comunemente usata. In questa tecnica, il farmaco chemioterapico viene somministrato direttamente a un'arteria che fornisce l'occhio, riducendo l'effetto dei farmaci su altri tessuti. Si può anche usare la chemioterapia per via endovenosa. Per i tumori più grandi o quelli che hanno metastatizzato o recidivato, può essere utilizzata la chemioterapia ad alte dosi con salvataggio di cellule staminali .
• Trattamenti locali: esistono diversi tipi di trattamenti locali che possono essere utilizzati per il trattamento del retinoblastoma. Questi risultati nella rimozione delle cellule tumorali, ma sono meno invasivi rispetto alla chirurgia per rimuovere l'occhio. Questi includono la termografia della crioterapia (congelamento del tumore) (riscaldamento del tumore), la chirurgia laser (fotocoagulazione) e altri.
• Radioterapia: la radioterapia può essere utilizzata esternamente (radioterapia esterna) o interna (brachiterapia) in cui la radiazione viene posizionata all'interno del corpo vicino al tumore. La terapia con fascio di protoni viene valutata come alternativa alla radioterapia tradizionale in quanto potrebbe avere meno possibilità di causare tumori secondari.
• Chirurgia (enucleazione): per i tumori più piccoli, la chemioterapia e le procedure locali vengono solitamente eseguite nella speranza di preservare l'occhio. Per tumori più grandi, o quelli che progrediscono o si ripetono, può essere necessaria la rimozione dell'occhio e parte del nervo ottico (enucleazione). Un impianto oculare viene spesso installato al momento dell'intervento chirurgico, con un occhio artificiale posizionato sopra l'impianto in un secondo momento.
• Sperimentazioni cliniche: negli studi clinici sono stati studiati diversi metodi di trattamento, che vanno dalla chemioterapia con nanoparticelle a nuovi tipi di trattamenti locali.

Follow-up dopo il trattamento

Molti retinoblastomi possono essere curati con il trattamento, ma il follow-up è molto importante. Questi tumori possono talvolta ripresentarsi e spesso viene utilizzata la risonanza magnetica di follow-up. Anche la valutazione e il follow-up della visione, se conservati, richiedono un'attenzione speciale. Inoltre, ritardi nello sviluppo non sono rari. Anche il follow-up è estremamente importante con un'attenzione particolare per gli effetti tardivi del trattamento. Le linee guida sui sopravvissuti del gruppo di oncologia infantile (COG) illustrano molte di queste preoccupazioni.

Effetti tardivi e secondi tumori

Gli effetti tardivi del trattamento del cancro si riferiscono a condizioni causate da trattamenti contro il cancro che possono svilupparsi da anni a decenni dopo il trattamento. Stiamo imparando che i sopravvissuti al cancro infantile hanno un aumentato rischio di condizioni mediche che vanno dalle malattie cardiache (spesso legate alla chemioterapia), alla sterilità, ai tumori secondari.

In uno studio sui risultati a lungo termine dei bambini con retinoblastoma, è stato rilevato che alcuni decenni più tardi (l'età media era 42 nello studio), l'87% dei bambini sopravvissuti al retinoblastoma aveva almeno una condizione medica correlata al trattamento. Anche se questo può essere scoraggiante per discutere, questa informazione evidenzia quanto sia importante per i sopravvissuti al cancro dell'infanzia avere un follow-up a lungo termine con un medico esperto nel rilevare e trattare i risultati a lungo termine del trattamento.

I bambini che sono sopravvissuti al retinoblastoma hanno un aumentato rischio di sviluppare tumori secondari (nuovi tumori primari) lungo la strada. Con retinoblastoma ereditario, parte di questo aumento è dovuto alla disfunzione del gene oncosoppressore in altri tessuti. Con retinoblastoma non ereditario, questi secondi tumori possono manifestarsi come effetto collaterale della chemioterapia o della radioterapia. I tumori secondari più comuni includono l' osteosarcoma (tumore osseo), i sarcomi dei tessuti molli, il melanoma , il cancro ai polmoni e il linfoma.

Oltre ai secondi tumori, gli effetti collaterali a lungo termine della chemioterapia e gli effetti collaterali a lungo termine della radioterapia sono di importanza significativa poiché molti di questi bambini vivranno con questi effetti tardivi oa rischio di effetti tardivi per quasi tutta la vita.

Prognosi

La maggior parte dei bambini con diagnosi di retinoblastoma verrà guarita. Il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni per il retinoblastoma negli Stati Uniti è stato del 97,3% guardando il periodo tra il 2000 e il 2012 e i trattamenti continuano a migliorare. Anche i bambini con metastasi in regioni al di fuori del cervello (come il midollo osseo) sono spesso curati. Detto questo, la diffusione all'interno del cervello (malattia intracranica) è associata a un risultato scarso.

Altri fattori prognostici negativi comprendono lo sviluppo del cancro in un paese in via di sviluppo (dove ci sono più tumori correlati all'HPV). Il retinoblastoma trilaterale è responsabile di gran parte della mortalità da retinoblastoma nei paesi sviluppati.

Rilevamento precoce per i bambini che hanno una mutazione della linea germinale

Al momento non abbiamo alcun modo per prevenire lo sviluppo del retinoblastoma, ma i bambini che sono a rischio aumentato a causa di una mutazione genetica nota o di una storia familiare della malattia possono essere esaminati con la speranza di prendere il tumore già in possibile. L'esame fundusopico (un esame oculare guardando la retina) in anestesia generale il più presto possibile dopo la nascita e ogni mese per il primo anno di vita è spesso raccomandato. Il gene può essere rilevato nel liquido amniotico e anche i bambini affetti possono essere monitorati e consegnati precocemente se si notano segni di cancro.

Se un bambino sviluppa retinoblastoma, altri bambini e familiari possono anche essere sottoposti a screening per vedere se hanno il gene sospetto.

Coping e supporto

Come genitore, la conoscenza è veramente potere ed è utile imparare tutto ciò che puoi.

Anche il supporto è fondamentale. A causa della rarità del tumore, la maggior parte delle comunità non ha gruppi di supporto per il retinoblastoma, ma ci sono eccellenti comunità di supporto online e tramite Facebook. Essere coinvolti in queste comunità non solo fornisce un supporto per far fronte ai fallimenti di essere un genitore di un bambino malato di cancro, ma può essere un posto eccellente per conoscere le ultime ricerche sul retinoblastoma. Nessuno è più motivato a conoscere e condividere nuove scoperte rispetto ai genitori che stanno affrontando questa malattia nei loro figli.

Man mano che i bambini invecchiano ci sono molte opportunità di sostegno per i bambini. Esistono gruppi di supporto per i sopravvissuti al cancro progettati specificamente per i giovani con cancro, e sono disponibili anche campi e ritiri.

Una parola da

Il retinoblastoma è un tumore raro che coinvolge il tessuto nervoso nella retina. Si verifica più spesso nei bambini molto piccoli. Poiché è raro, di solito è importante che i bambini vengano visitati in una clinica oncologica più grande o in un ospedale per bambini, che ha specialisti che hanno molta familiarità con i migliori trattamenti per la malattia. La prognosi generale è eccellente, ma arrivarci può essere emotivamente, fisicamente e finanziariamente drenante per genitori e figli. Se il tuo bambino è stato diagnosticato, contatta l'assistenza disponibile.

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