Dal momento che ci sono tre diverse categorie di rischio di cancro alla prostata di nuova diagnosi, il trattamento a bassa, media e alta ottimale varia. In generale, il nostro approccio è di raccomandare una sorveglianza attiva a pazienti a basso rischio, impianti di seme per uomini con malattia a rischio intermedio e un impianto di seme più terapia aggiuntiva per gli uomini nella categoria ad alto rischio . Queste decisioni sono state basate sulla ricerca che ha confrontato i risultati tra i diversi trattamenti.
Chirurgia o irradiazione del fascio?
Tuttavia, molti esperti non sono d'accordo. Tradizionalmente, solo due tipi di opzioni terapeutiche, la chirurgia o la radiazione del fascio, sono presentati da chirurghi e radioterapisti, i medici che generalmente gestiscono gli uomini con cancro alla prostata. La sorveglianza attiva oi semi radioattivi, noti anche come brachiterapia, vengono spesso esclusi dalla discussione.
Per anni, l'attenzione si è concentrata sul dibattito tra chirurgia e radiazioni, la domanda è: "Un'opzione è migliore?" E per "migliore", intendiamo: quale trattamento ha i più alti tassi di cura e il più basso impatto su urinaria e sessuale funzione?
È stato a lungo sospettato che la chirurgia e le radiazioni abbiano esiti simili, ma mancano paragoni scientifici di qualità per determinare se uno è leggermente migliore dell'altro. Pertanto, sia i pazienti che i medici hanno fatto affidamento sul ragionamento emotivo e personale su un processo decisionale informato e razionale.
Tuttavia, gli uomini in cerca di risposte sono ora benedetti da un nuovo sviluppo epocale: la pubblicazione di uno studio clinico randomizzato testa a testa che paragona chirurgia, radiazioni e sorveglianza attiva.
Gli studi randomizzati sono speciali perché rispondono a una domanda specifica in modo prospettico, rafforzando l'eliminazione dei pregiudizi, un problema pervasivo con studi retrospettivi (oltre il novantanove per cento degli studi che confrontano la chirurgia e le radiazioni sono retrospettivi).
La ragione per cui ci sono così pochi studi prospettici è che i ricercatori devono trovare pazienti disposti a sottoporsi a un trattamento randomizzato. Nel processo discusso di seguito, gli uomini hanno dovuto figurativamente "disegnare cannucce" per determinare chi avrebbe subito interventi chirurgici, radiazioni o sorveglianza in un processo chiamato "randomizzazione".
Esistono già numerosi studi retrospettivi, che tentano di confrontare i risultati di radiazioni e chirurgia. Sono inquinati, tuttavia, da molti fattori confondenti, un esempio è l'età disuguale dei pazienti. In genere, gli uomini più giovani sono assegnati alla chirurgia e gli uomini più anziani sono trattati con radiazioni.
Confronti come questi sono ingiusti perché è risaputo che gli uomini più giovani hanno risultati migliori indipendentemente dal tipo di trattamento somministrato. Fino ad ora, dal momento che i soli "dati scientifici" sono stati dati retrospettivi derivati da gruppi ineguali, i medici sono stati liberi di scegliere qualsiasi studio retrospettivo supporta il loro pregiudizio personale per difendere la posizione secondo cui un trattamento è superiore all'altro.
Sorveglianza attiva
Quindi, perché non ci sono stati dati prospettici che hanno confrontato chirurgia, radiazioni e sorveglianza attiva? Innanzitutto, tali prove sono molto costose. Centinaia di uomini devono essere monitorati per oltre dieci anni.
In secondo luogo, è difficile trovare uomini disposti a disegnare cannucce per la selezione dei trattamenti. Terzo, poiché gli studi impiegano così tanto tempo a maturare, la progettazione di un tale processo richiede una brillantezza visionaria per assicurare che la domanda a cui risponde il processo sarà ancora rilevante per 15 anni nel futuro.
Per quanto siano difficili da randomizzare, gli studi prospettici devono finanziarsi ed esibirsi, sono disperatamente necessari. L'assenza di studi randomizzati porta quasi sempre a polemiche e indecisioni. Senza informazioni definitive, la selezione del trattamento finisce per essere guidata principalmente da considerazioni finanziarie: il trattamento che paga il meglio diventa il più popolare.
Quindi la recente pubblicazione di diversi studi randomizzati che confrontano direttamente gli esiti del trattamento per chirurgia, radiazioni e sorveglianza attiva è davvero storica. Questi sono eventi importanti che ci permettono di conoscere finalmente la vera linea di fondo.
Nel settembre 2016, il New England Journal of Medicine ha pubblicato un articolo intitolato "Risultati decennali dopo il monitoraggio, la chirurgia o la radioterapia per il carcinoma prostatico localizzato". In questo studio, 1650 uomini sono stati assegnati in modo casuale a sorveglianza attiva, chirurgia o radiazioni e seguiti per dieci anni. Il tipo di uomini che hanno partecipato alla sperimentazione era tipico dell'uomo medio a cui è stata diagnosticata una malattia in fase iniziale attraverso lo screening del PSA . La loro età media era di 62 anni. Il PSA mediano era 4,8.
Tre quarti degli uomini non avevano nulla di palpabile nell'esame digitale della prostata e un quarto aveva un'anormalità palpabile. Un po 'più di tre quarti degli uomini erano il punteggio di Gleason sei. Un quinto degli uomini era il punteggio di Gleason 7 e un uomo su quaranta aveva un punteggio Gleason alto, da 8 a 10.
Dopo aver accettato di partecipare allo studio , gli uomini sono stati assegnati a interventi chirurgici immediati, a radiazioni immediate o sorveglianza attiva. Coloro che sono stati assegnati alla sorveglianza hanno monitorato la loro malattia regolarmente, in modo che il trattamento potesse essere avviato secondo necessità.
Durante il successivo periodo di osservazione di 10 anni, circa la metà degli uomini in sorveglianza è stata sottoposta a un trattamento ritardato con intervento chirurgico o radioterapia. È interessante notare che la maggior parte degli uomini nella sorveglianza che hanno optato per il trattamento lo ha fatto per ragioni emotive piuttosto che razionali. In altre parole, hanno deciso di sottoporsi al trattamento anche se nella maggior parte dei casi non vi erano prove che la loro malattia progredisse.
Tutti e tre i gruppi di trattamento sono stati monitorati per la mortalità correlata al cancro alla prostata. Dopo dieci anni, ci sono stati 17 decessi correlati al cancro alla prostata distribuiti in modo uniforme tra i tre gruppi - un tasso dell'1% in ciascun gruppo - mentre 169 decessi si sono verificati da altre cause oltre al cancro alla prostata. Nove dei 17 decessi si sono verificati in pazienti con punteggio Gleason di base pari o superiore a 7. La mortalità è stata riportata in 8 uomini con Gleason 6 ma dal momento che questo studio è stato progettato molti anni fa, la diagnosi si basava su una biopsia casuale piuttosto che sull'imaging con risonanza magnetica parametrica. Numerosi studi hanno chiaramente dimostrato che la biopsia casuale manca la malattia di grado elevato molto più frequentemente rispetto alla risonanza magnetica parametrica.
La cosa più importante da prendere in considerazione in questo studio è stata che tra tutti e tre i gruppi non c'erano differenze nei tassi di mortalità nell'arco di 10 anni.
Take Away of the Study
Quindi, in base a questi dati nuovi e molto affidabili, i tassi di mortalità a dieci anni rimangono statisticamente gli stessi sia che un paziente scelga la chirurgia, la radioterapia o la sorveglianza attiva. Che dire della qualità della vita? Un articolo complementare a quello descritto sopra è stato pubblicato anche sul New England Journal alla stessa data, riportando i risultati della qualità della vita per ciascuno dei tre trattamenti relativi alla funzione sessuale e urinaria. Per quanto riguarda la funzione sessuale, due terzi degli uomini nello studio erano potenti prima di ricevere la terapia. Dopo un anno, le percentuali di uomini che mantenevano la potenza, cioè, avevano erezioni "abbastanza stabili per il rapporto" erano le seguenti:
- Sorveglianza attiva = 49 percento
- Radiazione del fascio esterno = 38 percento
- Prostatectomia radicale = 15 percento
Un anno dopo aver intrapreso lo studio, gli uomini sono stati interrogati anche sulla presenza o l'assenza di perdite urinarie che richiedono l'uso di elettrodi. L'1% degli uomini ha riferito l'uso degli assorbenti prima dell'inizio dello studio. I problemi dovuti alla minzione notturna sono stati gli stessi in tutti e tre i gruppi e sono rimasti tali dopo il trattamento. Dopo un anno, la percentuale di coloro che utilizzava i pad era:
- Sorveglianza attiva = 4 percento
- Radiazione del fascio esterno = 4 percento
- Prostatectomia radicale = 26 percento
Combinando i risultati delle due precedenti prove, ora possiamo rispondere alla domanda su quale trattamento ha i tassi di guarigione più alti con il minor numero di effetti collaterali? Chirurgia, radiazioni e sorveglianza attiva hanno tutti lo stesso risultato di sopravvivenza, ma la sorveglianza attiva ha il minor numero di effetti collaterali .
Uno svantaggio da notare per quanto riguarda il braccio di sorveglianza attivo nello studio sopra era che la progressione del cancro, cioè l'incidenza di metastasi era meno prevalente negli uomini che avevano chirurgia o radiazioni rispetto agli uomini che erano in sorveglianza-13 contro 16 rispetto a 33 uomini rispettivamente. Pertanto, se ignoriamo del tutto la qualità della vita e definiamo "tassi di guarigione" come "libertà dalla progressione del cancro", piuttosto che "sopravvivenza", il gruppo di sorveglianza è leggermente peggiorato rispetto ai gruppi di chirurgia o radiazioni, senza alcuna differenza tra chirurgia e radiazioni .
Tuttavia, come notato sopra, un problema con l'interpretazione di studi progettati 15-20 anni fa è che si basano su tecnologie potenzialmente obsolete. I tassi di cura per la chirurgia e le radiazioni sono cambiati molto poco, se del caso, negli ultimi 15 anni.
Tuttavia, la tecnologia di monitoraggio per gli uomini sulla sorveglianza attiva è stata notevolmente migliorata dall'avvento di immagini accurate con risonanza magnetica parametrica. Le moderne tecniche di imaging riducono notevolmente il rischio di mancare di insospettate malattie di alto grado, un problema comune associato al monitoraggio che si basa sulla sorveglianza con biopsie casuali. Al giorno d'oggi, la tecnologia multi-parametrica di risonanza magnetica può garantire una categorizzazione accurata per ridurre il rischio di un'eventuale progressione del cancro per gli uomini che desiderano perseguire una sorveglianza attiva.
Impianti di semi radioattivi
Un altro sostanziale passo avanti tecnologico è stato la realizzazione che l' impianto di semi radioattivi porta a tassi di guarigione più elevati rispetto alla radiazione a fascio standard. In un altro studio di riferimento recentemente pubblicato confrontando i risultati della sola radiazione rispetto alla radiazione più un impianto di semi, i tassi di guarigione con l'impianto di semi sono risultati sostanzialmente più alti. Tutti gli uomini in questo studio hanno avuto tipi sfavorevoli di cancro alla prostata a rischio intermedio o ad alto rischio.
Cinque anni dopo il trattamento, il tasso di guarigione per sola radiazione era dell'84% mentre il tasso di guarigione per le radiazioni e per i semi era del 96%. Dopo nove anni, il vantaggio per i semi era ancora più forte. Senza semi, il tasso di guarigione era solo del 70%, mentre il 95% degli uomini che ricevevano la combinazione di radiazioni e semi rimaneva curato.
Chiaramente, gli impianti di seme aumentano sostanzialmente per curare i tassi. C'è una nuova prova aggiuntiva che esamina come gli impianti di semi fanno tutto da soli, senza alcuna radiazione di raggio di sorta. Questo studio ha studiato 558 uomini randomizzati tra le radiazioni più semi contro i soli semi. Il punteggio medio di Gleason era 7 e il PSA era generalmente inferiore a 10. Cinque anni dopo il trattamento, il tasso di guarigione era identico in entrambi i gruppi 85 e 86% rispettivamente.
Gli effetti collaterali a lungo termine, tuttavia, sono stati inferiori con i soli semi, il 7% contro il 12% degli uomini che hanno ricevuto la combinazione. Questo studio dimostra che le radiazioni aggiunte alle sementi non sono necessarie e sono più tossiche delle radiazioni di semi date da sole.
Interpretazione dei dati
Cosa dovresti asportare da questi dati a un paziente? Considerando le 3 categorie di cancro alla prostata, per coloro che si adattano al profilo, la sorveglianza attiva è nel complesso il miglior passo iniziale per gli uomini con malattia a basso rischio. Ha il minor numero di effetti collaterali e lo stesso esito di mortalità di coloro che scelgono la chirurgia o le radiazioni. Ora che abbiamo un modo accurato di scansionare questi uomini per una malattia di alto grado con la risonanza magnetica multi parametrica, la sorveglianza attiva diventa un'opzione ancora più attraente.
Gli uomini con carcinoma prostatico di grado intermedio e ad alto rischio devono essere trattati con un impianto di seme. La necessità di radiazioni supplementari del fascio dovrebbe essere seriamente messa in discussione. Ora con dati credibili per supportare questi approcci meno invasivi, sia l'incertezza che la costernazione che circonda la selezione del trattamento possono essere notevolmente alleviati.
> Fonti:
> American Cancer Society. Tassi di sopravvivenza per il cancro alla prostata.
> Cooperberg MR. Sorveglianza attiva a lungo termine per il cancro alla prostata: risposte e domande. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Risultati a 10 anni dopo il monitoraggio, la chirurgia o la radioterapia per il carcinoma prostatico localizzato. N Engl J Med. Il 2016.