Una nuova regola fornisce un'ampia esenzione dal mandato contraccettivo
L'Affordable Care Act e i suoi successivi regolamenti hanno inaugurato l'accesso esteso alla copertura dei contraccettivi. Ma le donne ora si stanno chiedendo se la copertura assicurativa per i contraccettivi sparirà e se dovrebbero ottenere uno IUD nel prossimo futuro, nel caso in cui tornino a costare diverse centinaia di dollari.
E sulla base delle esenzioni morali e delle regole di esenzione religiosa pubblicate nel registro federale il 6 ottobre, c'è sicuramente motivo di preoccupazione.
Ma i cambiamenti si sono immediatamente confrontati con le sfide legali e il numero di datori di lavoro che si prevede utilizzino le esenzioni è piuttosto basso.
Diamo un'occhiata al mandato contraccettivo dell'ACA, l'impatto che ha avuto e quello che possiamo ragionevolmente aspettarci in futuro.
Contraccettivi sotto l'ACA
Una delle disposizioni più controverse della legge Affordable Care (Obamacare) è la copertura contraccettiva. Secondo l'ACA, tutti i piani di salute non- grandfathered devono coprire - senza condivisione dei costi - almeno una versione di ciascuno dei 18 diversi tipi di contraccettivi femminili approvati dalla FDA (è evidente che i piani grandfathering rappresentano ancora una percentuale sostanziale di datore di lavoro - piani sponsorizzati, secondo la bozza di regolamento trapelata, 36,5 milioni di persone con copertura sponsorizzata dal datore di lavoro sono su piani di grandfathering, che non sono tenuti a offrire contraccezione senza condivisione dei costi).
Sebbene molte delle disposizioni dell'ACA non abbiano avuto effetto fino al 2014, il requisito che i piani coprano gli anticoncezionali è in vigore dall'agosto 2012, per tutti i piani nuovi e di rinnovo.
Per i piani non-grandfather che si sono rinnovati dopo quel punto, la copertura anticoncezionale è stata aggiunta al primo rinnovo. Quindi, entro l'agosto 2013, tutti i piani non-grandfathered includevano la copertura dei contraccettivi. Tuttavia, è stata concessa un'eccezione per le istituzioni religiose ed è stata estesa nel 2014 (come conseguenza della sentenza della Corte Suprema in Burwell v. Hobby Lobby) per includere organizzazioni "strettamente detenute" i cui proprietari hanno obiezioni religiose al mandato contraccettivo.
Uno studio del 2015 sulla salute ha rilevato che il mandato contraccettivo dell'ACA stava risparmiando l'utente medio di contraccettivi orali $ 255 all'anno e l'utente medio di IUD $ 248 all'anno (senza il mandato contraccettivo dell'ACA, gli IUD in genere costano da $ 500 a $ 1.000. essere pagati in anticipo, ma i risparmi sono calcolati su base annuale, ripartiti nel corso degli anni in cui la donna ha il dispositivo).
Sotto l'ACA, le donne assicurate con copertura non grandfathered non devono pagare nulla nel momento in cui ottengono il loro controllo delle nascite, assumendo che optano per i contraccettivi che i loro assicuratori sanitari coprono per intero (l'ACA richiede piani di salute per coprire almeno uno di ogni tipo, non richiede che copra tutte le versioni di ciascun tipo).
Sebbene questo sia spesso definito come controllo delle nascite "libero", i critici osservano che nulla è gratuito. In realtà, il costo della contraccezione è coperto dai premi che le donne e i loro datori di lavoro pagano per la copertura. Quindi, per motivi di chiarezza, la discussione sul controllo delle nascite in questo articolo si riferisce al controllo delle nascite che non prevede la condivisione dei costi nel momento in cui viene ottenuto.
L'accesso esteso alla contraccezione riduce l'aborto e il tasso di natalità giovanile
A novembre 2016, il CDC ha pubblicato dati che dimostrano che nel 2013 i tassi di aborto erano ai minimi storici negli Stati Uniti
Gli oppositori dell'aborto notano che ciò potrebbe anche essere dovuto alla pletora di leggi che sono state approvate in vari stati per limitare l'accesso agli aborti negli ultimi anni. Ma le prove del Colorado - che non è tra gli stati che hanno approvato leggi che limitano l'accesso agli aborti - indicano che l'accesso ai contraccettivi sta davvero svolgendo un ruolo chiave: la Colorado Family Planning Initiative ha iniziato a fornire contraccettivi reversibili a lunga durata d'azione (IUD e impianti) a adolescenti e donne a basso reddito nel 2009, prima dell'emanazione dell'ACA. Entro il 2014, i tassi di natalità e aborto sono diminuiti del 48%.
IUD e impianti aumentano la popolarità secondo le regole ACA
Il CDC riporta anche che l'uso di contraccettivi reversibili ad azione prolungata (LARC) altamente efficace ha raggiunto il livello più alto tra le donne americane.
Ciò è probabilmente dovuto a una combinazione di una migliore educazione riguardo a LARC e al fatto che l'ACA ha eliminato la barriera economica che a volte impediva alle donne di ottenere LARC prima dell'attuazione dei requisiti dell'ACA.
Gli sforzi legislativi per abrogare l'ACA non sono riusciti
L'amministrazione Trump e il Congresso controllato dal GOP hanno iniziato il 2017 con grandi speranze di abrogare l'ACA, ma questo non si è verificato nel 2017. I repubblicani hanno approvato l'American Health Care Act (AHCA) nel maggio 2017, ma il Senato non ha approvato una qualsiasi delle sue versioni della legislazione, e la fine del 30 settembre dell'anno fiscale era il termine ultimo per utilizzare la riconciliazione per poter abrogare l'ACA con solo 50 voti (più un voto di spareggio del vicepresidente).
La versione della Camera dell'AHCA e le varie leggi introdotte al Senato non avrebbero eliminato il mandato di copertura preventiva dell'ACA, ma la maggior parte di loro avrebbe permesso agli Stati di chiedere rinunce per ridefinire i benefici essenziali per la salute. La cura preventiva, che include la contraccezione, è uno dei benefici per la salute essenziali dell'ACA . Se venisse promulgata una legislazione che consentisse agli Stati di ottenere deroghe che ridefiniscano i benefici per la salute, la copertura anticoncezionale potrebbe teoricamente non essere più necessaria.
Le varie bollette di abrogazione dell'ACA che sono state considerate dai legislatori repubblicani nel 2017 avrebbero anche messo fine al finanziamento federale per Planned Parenthood per un anno, riducendo l'accesso alla contraccezione tra le donne che si affidano a Planned Parenthood per le loro cure.
Ma nessuna di queste leggi è stata approvata, e ottobre ha significato la fine dell'opportunità immediata di emanare una legislazione per abrogare l'ACA. I legislatori repubblicani hanno promesso di continuare la lotta per abrogare la legge, ma l'amministrazione Trump ha anche lavorato per apportare modifiche tramite ordini esecutivi e nuovi regolamenti.
Cosa c'è nei nuovi regolamenti?
Il 4 maggio 2017 - lo stesso giorno in cui House repubblicani ha approvato il Presidente AHCA Trump emesso un ordine esecutivo che ordina ai Segretari del Tesoro, del Lavoro e dell'HHS di " prendere in considerazione emendamenti modificati, coerenti con la legge applicabile, per affrontare la coscienza- obiezioni basate sul mandato di prevenzione. " Ciò pose le basi per nuovi regolamenti, che, secondo il New York Times, l'amministrazione Trump stava prendendo in considerazione a fine maggio.
Il 31 maggio, Vox ottenne una bozza trapelata di un nuovo regolamento HHS e IRS, che minerebbe sostanzialmente l'attuale mandato contraccettivo. Non è successo nulla per i prossimi mesi, e l'attenzione per tutta l'estate è stata in generale sugli sforzi legislativi per abrogare l'ACA.
Ma il 6 ottobre, due nuovi regolamenti sono stati pubblicati nel Registro federale che consentono ai datori di lavoro un ampio accesso alle esenzioni dal mandato contraccettivo: un'esenzione morale e un'esenzione religiosa .
Le normative entrano in vigore immediatamente, senza il consueto preavviso e il periodo di commento. I commenti sono stati accettati per 60 giorni (fino al 5 dicembre), ma i regolamenti sono entrati in vigore il 6 ottobre. HHS normalmente accetta commenti pubblici sui regolamenti proposti, li considera e spiega come i commenti pubblici hanno modellato il regolamento finale.
Ma in questo caso stanno dicendo che hanno " buone ragioni " per attuare immediatamente le regole e che sarebbe " impossibile e contraria all'interesse pubblico ritardare la messa in atto di queste disposizioni fino a un completo processo di avviso e commento pubblico" è stato completato. "In difesa di saltare il periodo di preavviso e di commento, HHS ha anche affermato che non è necessario ripetere la procedura di commento, poiché hanno già ottenuto commenti sulla questione del mandato contraccettivo quando le normative sono state pubblicate negli anni precedenti. Vale la pena notare, tuttavia, che questi nuovi regolamenti sono di gran lunga più di vasta portata rispetto alle esenzioni del mandato contraccettivo che HHS aveva promulgato in precedenza, e che i commenti sarebbero probabilmente molto diversi.
Secondo i nuovi regolamenti, qualsiasi datore di lavoro, università o assicuratore sanitario può invocare una deroga al mandato contraccettivo, con motivazioni religiose o morali come giustificazione per l'esenzione. L'esenzione non deve essere approvata dal governo - i datori di lavoro che non desiderano coprire la contraccezione nei loro piani sanitari di gruppo devono semplicemente notificare ai loro dipendenti la variazione dei sussidi.
Le nuove regole spiegano che " Espandere l'esenzione rimuove gli ostacoli religiosi / morali che le entità e alcuni individui potrebbero affrontare che altrimenti desiderano partecipare al mercato sanitario. " Ma i sostenitori della contraccezione universalmente disponibile fanno notare che l'impatto del regolamento sarà che meno donne avere un accesso realistico ai contraccettivi, in particolare contraccettivi reversibili a lunga durata d'azione (IUD e impianti) che tendono ad avere costi iniziali elevati se non sono coperti dall'assicurazione sanitaria.
Quando la bozza dei regolamenti fu fatta trapelare a maggio, l'ACLU promise di " vedere l'amministrazione Trump in tribunale se tentasse di seguire questi piani " . E in effetti l'ACLU fece causa immediatamente il 6 ottobre, come fece il Procuratore Generale del Massachusetts Maura Healey.
Per essere chiari, l'amministrazione Obama ha già provveduto a garantire che i datori di lavoro religiosi non dovessero pagare direttamente i benefici contraccettivi, ma la soluzione garantisce ancora che le donne coperte dai piani sanitari di tali datori di lavoro continuino ad avere accesso alla copertura contraccettiva a costo zero (che non è sempre uniformemente applicata, tuttavia, e alcune donne con datori di lavoro religiosi non hanno accesso a contraccettivi a costo zero attraverso il loro piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro). Ma questa è una soluzione che alcuni datori di lavoro religiosi ritengono stia ancora violando le loro libertà religiose.
Cosa succede dopo?
I nuovi regolamenti hanno affrontato sfide legali tempestive, ed è troppo presto per dire se saranno in tribunale. In una dichiarazione sulle regole, HHS ha affermato che le nuove regole "non riguarderanno più del 99,9% delle 165 milioni di donne negli Stati Uniti" perché si aspettano solo circa 200 entità - quelle che hanno già presentato cause contro il mandato contraccettivo basato su obiezioni religiose o morali - invocherà deroghe secondo le nuove regole.
Ma i sostenitori dei consumatori temono che le regole potrebbero finire per essere di gran lunga più ampie e che le nuove regole presentino una grossa lacuna nel mandato contraccettivo.
Diversi stati hanno implementato i propri mandati contraccettivi, ma quelli si applicano solo ai piani regolati dallo stato. I piani auto-assicurati (che è quello che usano i più grandi datori di lavoro) sono regolamentati dalla legge federale, piuttosto che statale. I mandati contraccettivi dell'ACA si applicano a tutti i livelli, ma i regolamenti statali non si applicano ai piani autoassicurati.
L'ex rappresentante Tom Price (allora un rappresentante repubblicano della Georgia, che in seguito divenne segretario di HHS per un breve periodo sotto l'amministrazione Trump prima di dimettersi nel settembre 2017) ha affermato nel 2012 che "nessuna donna" non era in grado di permettersi i contraccettivi prima del Mandato di ACA. Ma un sondaggio del 2010 condotto da Planned Parenthood ha rilevato che il 34% delle donne aveva "lottato con il costo della prescrizione anticoncezionale ad un certo punto della propria vita".
Nel 2012, la studentessa di giurisprudenza della Georgetown University, Sandra Fluke, ha testimoniato davanti a una giuria del Congresso sulla copertura dei contraccettivi sotto l'ACA. Ha testimoniato che il 40% degli studenti di giurisprudenza della Georgetown University ha riferito che la mancanza di copertura per gli anticoncezionali da parte del piano sanitario universitario li aveva costretti a lottare finanziariamente.
Un ritorno alla condivisione dei costi o all'assenza di copertura assicurativa sanitaria per i contraccettivi potrebbe non rappresentare un grosso problema per le donne con redditi che le mettono almeno nella classe media. Ma potrebbe presentare un problema significativo per le donne a basso reddito. E l'accesso a IUD e impianti altamente efficaci potrebbe avere un impatto drammatico se i loro significativi costi iniziali non dovessero essere completamente coperti dall'assicurazione sanitaria.
> Fonti:
> Centro per il controllo e la prevenzione delle malattie, Sorveglianza dell'aborto - Stati Uniti, 2013. 25 novembre 2016.
> Centro per il controllo e la prevenzione delle malattie, Centro nazionale per le statistiche sanitarie. Tendenze nella contraccezione reversibile a lunga durata d'uso tra le donne statunitensi tra i 15 ei 44 anni. Febbraio 2015 .
> Dipartimento per la salute pubblica e l'ambiente del Colorado, il tasso di natalità adolescenziale di Colorado continua a precipitare. 21 ottobre 2016.
> Dipartimento di salute e servizi umani, amministrazione delle risorse e dei servizi sanitari, aggiornamento delle linee guida dei servizi preventivi per le donne, 2011.
> Registro federale. Dipartimento del Tesoro; Dipartimento di salute e servizi umani. Esenzioni ed esenzioni morali per la copertura di alcuni servizi preventivi ai sensi della legge sull'affidabilità dei costi . > 6 ottobre 2017.
> Registro federale. Dipartimento del Tesoro; Dipartimento di salute e servizi umani. Esenzioni religiose e alloggi per la copertura di determinati servizi preventivi ai sensi della legge sull'affidabilità dei costi . > 6 ottobre 2017.
> HealthAffairs. Le donne hanno subito una forte diminuzione della spesa out-of-pocket per i contraccettivi dopo il mandato ACA. La condivisione dei costi è stata rimossa. Vol. 34, n. 7, luglio 2015.