Componenti di base di una cartella clinica completa

Cosa deve essere nella cartella clinica

Quasi tutti sul pianeta nato in un ospedale hanno una cartella clinica di qualche tipo. Una cartella clinica è semplicemente una registrazione della storia clinica e sanitaria di un paziente . A seconda del livello o della necessità di assistenza di un paziente, i registri possono variare, ma tutte le cartelle cliniche conterranno alcune informazioni comuni. Di seguito è riportato un elenco dei tipi più comuni di informazioni e del motivo per cui è necessario e utile per il personale di trattamento.

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Informazioni di identificazione personale

Ogni cartella clinica deve contenere informazioni specifiche sull'identificazione personale, ad esempio un numero di identificazione di sicurezza sociale, statale o governativa, al fine di legare il record al paziente corretto. La maggior parte dei record avrà anche l'identificazione specifica della struttura, ma tutti devono avere un'identificazione personale dettagliata.

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Storia medica

Tutti hanno una storia medica, anche se non sono mai stati in ospedale e non hanno mai avuto le loro vaccinazioni. Com'è così? Questo è così perché non avere questi è una parte della storia medica pure. La storia medica del paziente include tutte le diagnosi , le cure mediche e i trattamenti, le allergie e anche la mancanza di necessità di assistenza medica. Queste informazioni indicano al personale medico una grande quantità di sintomi attuali, ad esempio se una malattia è acuta o cronica, stagionale o situazionale. Anche l'informazione allergologica del paziente può essere una questione critica. Le allergie a materiali o medicinali comuni o non comuni, anche a sostanze alimentari, possono causare problemi. Le cartelle cliniche aggiornate possono salvare una vita nel caso in cui il paziente sia incosciente o incapace di parlare da solo.

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Storia medica di famiglia

Le informazioni sulla salute dei membri della famiglia sono una parte importante della cartella clinica perché alcuni problemi di salute sono genetici. Sapere che un lontano cugino aveva i padiglioni potrebbe non essere importante, ma sapere che la nonna del paziente aveva una qualche forma di cuore o di cancro lo è certamente. Ci sono molte malattie genetiche che potrebbero non apparire in ogni generazione, ma la presenza di quei marcatori genetici può far luce su una malattia o una serie di sintomi. Più una storia familiare ha un medico, più pezzi del puzzle che ha.

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Storia della medicazione

Ciò che ingeriamo, che sia prescritto, da banco, a base di erbe o illegale, è un elemento importante del nostro puzzle medico. Un medico deve sapere di erbe, medicinali da banco, rimedi casalinghi, medicinali soggetti a prescrizione medica e persino l'uso illegale di droghe a causa del modo in cui questi possono influenzare la nostra salute non solo immediatamente, ma nel tempo. Alcuni farmaci, medicine o altri materiali ingestibili sono idrosolubili, alcuni sono liposolubili; alcuni hanno emivite brevi, mentre altri rimangono nel nostro corpo per periodi più lunghi. Inoltre, alcuni medicinali soggetti a prescrizione sono controindicati con altri rimedi e possono aggravare i sintomi o peggiorare se combinati con ingredienti sbagliati. Dare informazioni complete qui è della massima importanza.

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Storia del trattamento

Sapere quali trattamenti sono stati dati, se hanno funzionato e quali hanno fallito sono informazioni significative per il fornitore. Questa informazione consente di risparmiare tempo e denaro nel fornire trattamenti o terapie appropriate.

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Direttive mediche

La maggior parte dei pazienti che hanno avuto trattamenti in ospedale hanno una direttiva medica o testamento biologico. Questo documento è conservato in archivio e comunica al team di trattamento i desideri del paziente nel caso in cui non sia in grado di parlare autonomamente riguardo alle sue cure mediche.

Mentre ci sono numerose altre parti della documentazione medica, queste sono le più comuni. Come puoi vedere, ognuno è un componente importante del puzzle dell'assistenza sanitaria. È importante che i pazienti capiscano che, mentre è spesso dispendioso in termini di tempo il completamento delle forme di assunzione, sono informazioni preziose. Alcuni sono importanti per la tenuta dei registri, alcuni sono importanti per l'identificazione, ma tutti possono essere potenzialmente salvavita in situazioni di emergenza. Con l'avvento della tecnologia , le cartelle cliniche possono essere aggiornate facilmente e rese disponibili a livello nazionale aumentando ulteriormente la loro efficacia.