La cartella clinica elettronica (EHR) consente agli operatori sanitari di gestire efficacemente la cura del paziente attraverso la documentazione, l'archiviazione, l'uso e la condivisione delle cartelle cliniche dei pazienti. Prima dell'innalzamento della cartella clinica elettronica, i medici hanno utilizzato il formato SOAP come metodo accurato di documentazione.
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Il record sanitario elettronicoUna cartella clinica è una documentazione sistematica della storia e delle cure mediche di un paziente. Solitamente contiene le informazioni sanitarie protette (PHI) del paziente che includono informazioni di identificazione, anamnesi sanitaria, risultati degli esami medici e informazioni di fatturazione. Una cartella clinica tipica include:
- Dati demografici dei pazienti
- Informazioni finanziarie
- Consenso e moduli di autorizzazione
- Storia del trattamento
- Note di progresso
- Ordini e prescrizioni del medico
- Consults
- Rapporti di laboratorio
- Rapporti di radiologia
- Note infermieristiche
- Elenco dei farmaci
- Informativa sulla privacy della HIPAA
La parte della cartella clinica che utilizza il formato SOAP è la sezione delle note di avanzamento. SOAP sta per Subjective, Objective, Assessment, Plan. Il formato SOAP può ancora essere utilizzato con la cartella clinica elettronica così come viene utilizzata con le cartelle cliniche tradizionali.
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S è per soggettivoS è per soggettivo
Le note soggettive riguardano le idee e le sensazioni del paziente su come lui o lei vede lo stato della loro salute o del piano di trattamento. Queste informazioni dovrebbero essere documentate in base alle risposte del paziente alle domande relative ai piani di trattamento o alle malattie attuali.
Le informazioni soggettive includono:
- Storia medica passata
- Storia della malattia presente
- Revisione dei sintomi
- Storia sociale
- Storia famigliare
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O è per ObiettivoO è per Obiettivo
Le note obiettive riguardano i segni vitali del paziente, tutti i componenti dell'esame obiettivo, i risultati dei laboratori, i raggi X e altri test eseguiti durante la visita del paziente.
Le informazioni oggettive includono:
- Temperatura, pressione sanguigna, polso e respirazione
- Aspetto generale
- Organi interni, estremità e condizioni muscolo-scheletriche
- Condizioni neurologiche e psichiatriche
- Altre informazioni basate sulla specialità
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A Is for AssessmentA Is for Assessment
Le note di valutazione consolidano insieme informazioni soggettive e oggettive che si traducono nello stato di salute, nello stile di vita o nella diagnosi del paziente. La valutazione include una panoramica dei progressi del paziente dall'ultima visita dal punto di vista del clinico.
Le informazioni sulla valutazione includono:
- Principali sintomi e diagnosi
- Progressi del paziente
- Diagnosi differenziale
- Descrizione di base del paziente e condizione presentata
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P è per il pianoP è per il piano
Le note di piano riguardano la linea di condotta a seguito delle note di valutazione. Le note del piano includono qualsiasi cosa il medico piani di fare o istruire il paziente a fare al fine di trattare il paziente o affrontare i loro problemi. Ciò includerebbe la documentazione degli ordini del medico per una varietà di servizi forniti al paziente.
Le informazioni del piano includono:
- Test di laboratorio
- Servizi di radiologia
- procedure
- Informazione referenziale
- Prescrizioni o farmaci da banco
- Educazione del paziente
- Altri test
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Utilizzo di SOAP per prevenire errori mediciCi sono molte ragioni per cui si verificano errori medici nell'ufficio medico. La maggior parte delle pratiche ha un sistema o dovrebbe avere un sistema per impedire che si verifichino degli errori, ma una cattiva comunicazione è la ragione numero 1 per cui si verificano errori medici quando un sistema è installato. Il personale dell'ufficio medico, gli infermieri e i medici devono comprendere l'importanza della documentazione che è il modo migliore per comunicare gli eventi dei pazienti.
La documentazione non include solo sintomi, diagnosi, cura, trattamento e farmaci, ma anche problemi e rischi per la salute e la sicurezza delle informazioni possono essere tutti efficaci nella prevenzione degli errori medici. Ricorda di documentare gli errori precedenti e anche le preoccupazioni del paziente. Non tutti gli errori sono evitabili ma quando le informazioni sono documentate in modo accurato, gli operatori sanitari sono in grado di identificare e correggere gli errori prima che si verifichi un evento medico avverso.
I registri dei pazienti incompleti o imprecisi e le interruzioni della comunicazione possono avere gravi conseguenze per lo studio medico e i suoi pazienti. Una informazione fondamentale non comunicata può avere risultati disastrosi. Sebbene alcune disavventure siano inevitabili, una comunicazione efficace può portare a risultati migliori per i pazienti e al successo generale dell'ufficio medico.