Diagnosi e trattamento separati per i beneficiari di Medicare e Medicaid
Esistono leggi sulla frode sanitaria per prevenire l'abuso finanziario dei pazienti. In particolare, la legge Stark è stata implementata per proibire auto-referenze che arricchiscono i medici a scapito di quelli a loro cura. In che modo la legge di Stark influenza la pratica della medicina del sonno? Scopri come le normative limitano la fornitura di test diagnostici e di trattamento dell'apnea notturna nei pazienti coperti da programmi federali di assistenza sanitaria come Medicare e Medicaid.
Esistono leggi per prevenire la frode
Al fine di prevenire abusi e frodi nei pazienti per mano dei loro fornitori di assistenza sanitaria, i governi federali e statali negli Stati Uniti hanno adottato leggi specifiche. Uno dei primi, noto come il Federal False Claims Act, risale al tempo della Guerra Civile. Esistono regolamenti anti-tangente per vietare a chiunque di pagare o ricevere denaro o altri oggetti di valore per il rinvio di un servizio sanitario. Dal 1989, la legge Stark ha anche limitato le auto-referenze da parte dei medici e questo statuto può influire sul trattamento dell'apnea notturna.
Qual è la legge Stark?
Nei termini più semplici, la legge Stark proibisce ai medici di riferire i loro pazienti a entità in cui i medici (o le loro famiglie immediate) hanno una proprietà o altro interesse finanziario. A volte viene chiamata la legge auto-referenziale Stark.
Questa restrizione influisce sui servizi sanitari designati, ma solo se questi servizi sono rimborsati da Medicare, Medicaid o da un altro programma sanitario federale, come Tricare (utilizzato dal personale dei servizi armati).
Questo è un regolamento federale e molti stati hanno elaborato leggi simili che influiscono sul rimborso di prodotti o servizi attraverso programmi di assicurazione sanitaria finanziati dal governo. In alcuni stati, anche l'auto-referral di pazienti con paga privata a entità di proprietà del medico può essere illegale se esiste un accordo di compensazione non coperto da un'eccezione.
Queste norme sono state aggiornate più volte sin dal loro inizio. Nel 2008, i Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) hanno rilasciato una dichiarazione che riguarda la fornitura congiunta di test per l'apnea del sonno e il suo trattamento, compresa l'emissione di terapia per pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) e apparecchi orali .
Questo aggiornamento ha limitato le affiliazioni tra il provider di test del sonno e il fornitore CPAP. CMS crede che esista un potenziale interesse personale nel risultato del test se esiste un incentivo a testare più frequentemente di quanto sia necessario dal punto di vista medico e interpretare un risultato del test con una preferenza che favorisce il trattamento rimborsato. Come tale, ogni individuo o azienda non può eseguire entrambi i servizi per i pazienti coperti da un programma sanitario federale.
A seguito di questo cambiamento, CMS ha adottato uno speciale divieto di pagamento per ridurre questo potenziale di abuso nel 2008. Medicare non può pagare un fornitore di attrezzature mediche durature (DME) per CPAP se il fornitore ha un'affiliazione con il fornitore del test del sonno da cui è stata fatta la diagnosi di apnea del sonno. Questa affiliazione si riferisce a qualsiasi relazione tra le parti con un compenso o un accordo di proprietà.
Pertanto, qualcuno non può testare l'apnea notturna e quindi venderti il dispositivo CPAP e pagare Medicare per questo. Tuttavia, come qualsiasi regola, ci sono alcune eccezioni.
Attrezzatura coperta, non tutte le prove
Innanzitutto, è opportuno notare che questo divieto speciale di pagamento si applica solo ai test di apnea del sonno domestico . Se il paziente viene sottoposto a un polisonnogramma diagnostico , eseguito come studio notturno in un centro di test, la restrizione non si applica, anche se esiste un'affiliazione finanziaria. Per la maggior parte, il più grande impatto della legge Stark è sulla fornitura di attrezzature CPAP e apparecchi orali per il trattamento dell'apnea notturna.
Secondo le regole della Food and Drug Administration degli Stati Uniti, CPAP è un dispositivo medico prescritto che è classificato come un oggetto di attrezzature mediche durevoli. Queste designazioni specifiche sono importanti ai fini della regolamentazione statale e dei rimborsi assicurativi.
L'attrezzatura coperta dal divieto di Stark Law include:
- CPAP e dispositivi bilevel
- Maschere
- tubing
- umidificatori
- Camere d'acqua
- filtri
- Apparecchi orali
- Ossigenoterapia
Medici, dentisti e altri operatori sanitari non possono indirizzare un paziente a un fornitore DME se tale individuo (o la sua famiglia immediata) ha un interesse di investimento o di compensazione, se il fornitore richiede il pagamento per l'articolo da un programma sanitario governativo. In termini pratici, un medico non può fornire un CPAP a un paziente all'interno dell'ufficio medico in questo contesto.
Comprendere la legge Stark attraverso i casi
Consideriamo alcuni casi in cui la legge di Stark potrebbe influire sulla fornitura di cure per l'apnea notturna:
- Un imprenditore riconosce che l'apnea notturna è una condizione comune e che il rimborso per le attrezzature CPAP costituisce un'impresa commerciale potenzialmente lucrativa. Decide di creare una società che invierà attrezzature per testare l'apnea notturna a casa. Se il test è positivo, come interpretato da un medico addetto al sonno certificato dalla commissione, venderà sia CPAP prescritti che apparecchi orali direttamente al paziente. Purtroppo, la legge Stark impedisce il rimborso per i pazienti che partecipano a un programma federale di assistenza sanitaria. Questi pazienti dovrebbero essere esclusi.
- Un personaggio sgradevole cerca di escogitare uno schema per aggirare la legge di Stark. Mette alla prova i pazienti, ma poi dice a quelli con Medicare che il loro CPAP non sarà coperto dalla loro assicurazione. Richiede che paghino per l'attrezzatura di tasca propria, anche se avrebbero avuto una copertura se fossero andati a un altro fornitore DME indipendente. I pazienti si bloccano quando escono da un altro fornitore e presentano reclami che portano a un'azione legale contro di lui.
Eccezioni alla legge e alle sanzioni rigide
È importante riconoscere che la legge di Stark non si applica a tutte le assicurazioni, in particolare agli assicuratori di salari privati o agli autofinanziamenti.
Possono anche esserci delle eccezioni per i fornitori rurali in quanto le risorse potrebbero non esistere per le disposizioni non affiliate. Piuttosto che punire i pazienti per la mancanza di accesso, i medici potrebbero essere in grado di fornire CPAP ai propri pazienti all'interno dello stesso ufficio.
Ci sono una serie di sanzioni disponibili quando i fornitori violano la legge Stark. I pagamenti possono essere negati e i rimborsi possono essere ordinati nell'importo riscosso in violazione dello statuto. Inoltre, possono essere valutate sanzioni civili fino a $ 15.000 per ogni richiesta di un servizio vietato. Se un medico tenta di eludere la legge con un accordo evasivo, la sanzione penale civile salta a $ 100.000 per ciascuno di questi schemi.
Una parola da
Queste leggi esistono per proteggere i pazienti da tipi senza scrupoli che potrebbero trarre vantaggio finanziario da una popolazione vulnerabile. La maggior parte dei fornitori non è intenzionata a fare soldi velocemente e si comporta in modi etici per servire al meglio i propri pazienti. Sfortunatamente, queste restrizioni legali potrebbero essere necessarie per punire coloro che non mettono i loro pazienti al primo posto. Potrebbero esserci ulteriori cambiamenti nella legge, ma se ritieni di averne approfittato, rivolgiti all'Ufficio dell'Ispettore Generale presso il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti chiamando il numero (800) 447-8477.
> Fonti:
> American Academy of Sleep Medicine. "Il comitato finanziario del Senato considera le revisioni a Stark Law". 14 luglio 2016.
> Brown, DB. "Medicina del sonno e pratica clinica-conformità negli Stati Uniti" in Principi e pratica della medicina del sonno , a cura di Kryger, MH et al . Elsevier , 6a edizione, 2017, pp. 670-674.
> " Centri per i servizi Medicare e Medicaid: prevenzione e individuazione e segnalazione di frodi e abuso da parte di Medicare ". Agosto 2014.
> "Ufficio dell'ispettore generale: una tabella di marcia per i nuovi medici: leggi sulle frodi e gli abusi". Settembre 2017
> Staman J. " Leggi di frode e abuso di assistenza sanitaria che riguardano Medicare e Medicaid: una panoramica ." (Congresso, rapporto n. RS22743). Washington DC: Biblioteca del servizio di ricerca del Congresso, 8 settembre 2014.